抗凝治疗在卒中治疗中的地位课件

缺血性卒中的抗凝治疗 1 精品课件交流 动脉粥样硬化 TIA和缺血性卒中的主要原因 2 缺血性急性期治疗策略 评价 诊断和接诊 紧急药物治疗 静脉溶栓 预防复发防止并发症康复 可能的药物治疗 动脉溶栓GPIIb IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法 0小时 0 3小时 3 8小时 8 48小时 3 二级预防 一级预防 健康促进 靶向 整个人群 靶向 有危险因素但没有卒中的人群 靶向 卒中病人 卒中预防水平 4 二级预防 控制或去除危险因素 TIA 卒中 血管性 心源性 抗血小板ASATiclopidineClopidogrelASA Dipyidamole 抗凝Warfarin 5 卒中的抗凝治疗 6 抗凝治疗的脚步 UA ORALAGENTS 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 AC anticoagulant DTI directthrombininhibitor LMWH low molecular weightheparin 7 缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡 凝血 出血 8 急性缺血性卒中抗凝治疗 Counsell C Sandercock PLow molecular weightheparinsorheparinoidsversusstandardunfractionatedheparinforacuteischemicstrokeCochraneReview2005 1 9 随访结束时的死亡或致残 OR 0 9995 CI0 93 1 04 10 治疗期间所有原因的死亡 OR 0 9995 CI0 90 1 09 11 最后随访时所有原因的死亡 OR 1 0595 CI0 98 1 12 12 治疗期间的深静脉血栓 OR 0 2195 CI0 15 0 29 13 治疗期间症状性肺栓塞 OR 0 6095 CI0 44 0 81 14 治疗期间卒中的复发 OR 0 7695 CI 0 65 0 88 15 治疗期间症状性脑出血 OR 2 5295 CI 1 92 3 30 16 治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血 OR 0 9795 CI 0 85 1 11 17 治疗期间大灶脑出血 OR 2 9995 CI2 24 3 99 18 ASA指南 2003 抗凝 对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发 A 对中到重度卒中不推荐急性期抗凝 因为颅内出血危险性增多 A 对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗 A 19 研究机构 在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究对象 20个月内从312例患者中筛选308例患者 年龄 80岁 发病 48小时 研究方法 随机 安慰剂对照 双盲的观察 NEJM 1995 333 1588 1593 中风临床研究 LMWH治疗中风研究 FISS 20 主要终点6个月死亡或 功能结果差 次要终点10天内死亡10天内出现并发症 包括梗塞灶出血变化 3个月内死亡或 功能结果差 用药方法 观察目的 速碧林0 4ml 4100AXaIU bid sc 10天0 4ml 4100AXaIU qd sc 10天安慰剂皮下注射 持续10天 NEJM 1995 333 1588 1593 中风临床研究 LMWH治疗中风研究 FISS 21 100 80 60 40 20 0 大剂量小剂量安慰剂 患者百分比 生活自理生活不能自理 功能差 死亡 NEJM 1995 333 1588 1593 每个治疗组患者治疗6个月的结果 中风临床研究 LMWH治疗中风研究 FISS 22 治疗急性缺血性中风患者 速碧林0 4ml 每天二次是安全和有效的 每5个病人中有1个病人可以避免死亡或生活依赖 结论 NEJM 1995 333 1588 1593 中风临床研究 LMWH治疗中风研究 FISS 23 神经科医生静脉肝素的使用 美国 加拿大 Stroke2002 33 1575 24 美国神经科医生使用静脉肝素的变化 25 Heparinmaybeusefulinselectedpatientswithbrainischemia LouisR Caplan MD不应该给所有缺血性卒中病人使用肝素在所有确定的卒中亚型肝素评价不适当需要用现代化的脑和血管影响评价肝素在心源性卒中的应用肝素可以有效地预防深静脉血栓和肺栓塞依据血栓栓塞的病理生理机制和临床经验 可以得出肝素可以预防深静脉血栓的发生 发展和栓塞在没有确定形试验之前 我在下列情况使用肝素 大动脉严重狭窄和闭塞 有高度复发危险的心源性卒中 脑静脉系统血栓 Stroke2003 34 230 26 谁使用了抗凝剂 Anselletal ACForumSurvey2000 27 谁使用了抗凝剂 Anselletal ACForumSurvey2000 28 急性局灶脑综合症 CT 低密度或正常 缺血性卒中 心脏原因 AF VHD AMI LV血栓 心源性栓塞 无心源原因 DD MRA AG 腔隙综合症 NO 易栓状态 隐匿性梗死 大动脉粥样硬化 小血管腔隙 其他原因 NO 血管炎 CT MRI 小 深梗死或正常 NO 无卒中 NO 如CT MRI阴性 TIA 出血或出血性梗死 1小时 高密度 卒中诊断流程 29 卒中的分类 30 HighRisk MediumRisk Low UnclearRisk LVhypokinesia aneurysmBioprosteticvalveCongestivefailureCardiomyopathyMyxomatousMVP PatentforamenovaleAtrialseptalaneurysmSpontaneousechocontrast AtrialfibrillationRecentanteriorMIMechanicalvalveRheumaticmitralstenosisThrombus tumorEndocarditis CardioembolicSources 31 HowOftenareLacunesCardioembolic About20 havepotentialcardiacsourcesAbout5 10 attributedtocardioembolismCardioemboliclacunesoftenlarge 1 5cm 32 ClinicalFeaturesofCardioembolicStroke Abruptnon progressiveonsetDecreasedconsciousnessatonsetEmbolismtootherorgansPalpitationsatonsetPureWernicke saphasiaHemianopiawithouthemiparesis 33 NeuroimagingFeaturesofCardioembolicStroke EmbolicocclusiononearlyangiographyAbsentorminimalatherosclerosisInvolvementofposteriordivisionofMCAMultiplecorticalinfarctsDelayedhemorrhagictransformationHyperdenseMCAsignonCT 34 心源性栓塞抗凝治疗建议 35 心源性栓塞抗凝治疗建议 36 心源性栓塞抗凝治疗建议 37 谁使用了抗凝剂 Anselletal ACForumSurvey2000 38 MechanismofStrokeinAF 39 AFIncreasesStrokeRiskbyNearly500 Wolfetal Stroke 1991 22 983 988 Adaptedwithpermission Riskratio 4 8P 0 001 40 PatientsWithAFAreMoreLikelytoDieWithin1YearofaStroke Kaarisaloetal Stroke 1997 28 311 315 41 SevereDisabilityIsIncreasedinPatientsWithStrokeDuetoAF Linetal Stroke 1996 27 1760 1764 42 AdaptedfromHart AnnInternMed 1999 131 492 withpermission OralAnticoagulationwithAdjusted DoseWarfarinReducesStrokeinAF 43 谁使用了抗凝剂 Anselletal ACForumSurvey2000 44 ASA指南 2003 静脉血栓 脑卒中肺栓塞的机会是10 下肢静脉血栓在中重度卒中病人占1 3到一半 对于不能活动的病人建议皮下抗凝剂 A 间断弹力袜 A 不能使用抗凝剂者使用阿斯匹林 A和B 45 血栓栓塞疾病危险性分类 46 不作预防情况下 内 外科总的DVT的危险性和发生率 病人组DVT发生率95 CI 加权平均数 卒中54 49 59 择期髋关节置换术51 47 54 多发创伤48 43 53 脊髓损伤38 31 66 全膝关节置换术34 30 39 后路前列腺切除术30 26 34 普外科25 24 27 妇产科手术24 16 34 心肌梗死24 18 30 普通内科27 19 36 神经外科22 20 28 老年科 65岁 9 5 15 75 80 20 25 发病危险性 47 PrimaryStudies Duroux 1991 Hull 1992 Prandoni 1992 Lopaciuk 1992 Levine 1996 Koopman 1996 Fiessinger 1996 Luomanmaki 1996 Columbus 1997 Allstudies fixed effectmodel Simonneau 1993 Lindmarker 1994 Gouldetal 1999 RecurrentThromboembolism n 3566 OR0 85 P 0 28 0 01 0 1 1 10 100 FavorsLMWH FavorsUFH OddsRatio OR Meta AnalysisLMWHvsHeparinforTreatmento