冠心病合并房颤的抗凝治疗策略.ppt

冠心病合并房颤的抗凝治疗策略 徐州市中心医院韩冰 2018 9 9扬州 冠心病合并房颤的流行病学 冠心病合并房颤的流行病学 孙艺红 胡大一 中华心血管病杂志 2014 42 10 846 50 GARFIELDAF研究 房颤与冠心病关系密切 房颤 冠心病 风险因素 最常见的心律失常常并发冠心病 最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素 DavidD McManus etal AmJMed 2012November 125 11 1076 1084NaessIA etal JThrombHaemost 2007 5 4 692 699 风险因素 RISK 房颤与冠心病关系密切 冠心病与房颤常合并存在ACS合并房颤增加死亡率GISSI 3研究和GUSTO研究显示 ACS合并房颤增加短期 长期死亡率约20 34 ACS时新发房颤提示预后不良新发房颤多见于大面积心肌梗死 前壁心梗 心衰等 提示预后不良 并发冠心病对于房颤患者预后的影响 CarlosJerjes Sanchez etal 2013ESCGARFIELDposter 事件发生率 房颤并发冠心病的患者全因死亡 卒中 全身性栓塞 大出血及ACS事件发生率 P 0 56HR 0 89 0 61 1 31 P 0 37HR 0 73 0 37 1 46 P 0 97HR 1 02 0 35 3 02 P 0 016HR 2 49 1 18 5 22 并发房颤对于冠心病患者预后的影响 DavidD McManus etal AmJMed 2012November 125 11 1076 1084 既往房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响 OR 1 4 1 3 1 6 事件发生率 新发房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响 OR3 2 2 9 3 5 事件发生率 OR1 3 1 1 1 6 OR1 3 1 1 1 5 OR1 4 1 1 1 8 OR3 1 2 7 3 6 OR1 97 1 4 2 7 OR2 0 1 8 2 3 GRACE研究 冠心病合并房颤的治疗方案选择 冠心病合并房颤的抗凝方案选择 原则平衡出血和血栓风险 取得最大获益个体化用药 房颤栓塞风险评估 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估CHA2DS2 VASc评分出血风险评估HAS BLED评分 CHA2DS2 VASc评分 HAS BLED评分 2016年ESC房颤管理指南 需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征 ACS 月 2016年ESC房颤管理指南 月 需要抗凝的房颤患者择期PCI术后 DewildeWJetal Lancet2013 381 1107 1115 573例患者 长期抗凝治疗适应症严重冠脉疾病需行PCI18 80岁 284例接受双联治疗氯吡格雷预治疗5天 PCI前24小时负荷剂量300mg 或4小时前600mg 华法林 INR2 0 289例接受三联治疗氯吡格雷预治疗5天 PCI前24小时负荷剂量300mg 或4小时前600mg 阿司匹林80 100mg 无治疗史患者给予320mg负荷剂量 华法林 INR2 0 279例纳入ITT分析 284例纳入ITT分析 主要终点为PCI后1年内的出血发生率 次要复合终点包括死亡 心肌梗死 卒中 靶血管血运重建以及支架内血栓 两组的中位随访时间均为365天 双联治疗组的平均随访时间为358天 三联治疗组为351天 WOEST研究 比较华法林 单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性 三联or双联 WOEST研究 出血事件 血栓栓塞事件 三联治疗的出血事件发生率显著升高 血栓事件未减少 DewildeWJetal Lancet2013 381 1107 1115 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 稳定型冠心病合并房颤 药物保守治疗者SCAD ACS病程 1年 择期BMS 1个月 DES 6个月 稳定型冠心病合并房颤 行择期PCI者 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 ACS合并房颤 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 ACS合并房颤服用治疗剂量华法林的NSTE ACS拟行PCI者 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 围手术期首选华法林持续抗凝方案首选桡动脉途径首选BMS尽量避免DES术后建议三联抗凝6个月 出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程后以VKA 阿司匹林 氯吡格雷至术后12个月后VKA单药抗凝终生 2 0 3 0 ACS合并房颤服用治疗剂量华法林的STEMI拟行PCI者 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 术前常规负荷量阿司匹林 氯吡格雷首选桡动脉途径术中普通肝素减量 APTT250 300s 冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸 其次考虑连用GPIs低危者 无需口服抗凝药物 遵从ACS常规抗凝 PCI围术期 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 血栓栓塞风险低危者依照常规的PCI围手术期抗栓方案长期口服抗凝药物的房颤患者桥接方案 血栓栓塞风险高危者 口服抗凝药物暂停期间 可采用普通肝素或低分子肝素 桥接治疗 持续抗凝方案 阿司匹林 氯吡格雷 继续华法林 加用PPI进行有冠脉穿孔高风险的介入操作 如处理CTO病变时 则必须停用华法林而选用肝素桥接方案 2016年ESC房颤管理指南 小结 冠心病合并房颤的患者