碘与甲状腺课件.pptx

碘与甲状腺 1 医药交流PPT 2020 3 10Tuesday Catalog 如何食用含碘食物 如何食用含碘食物 2 2020 3 21 碘的来源 碘是人体必需微量元素 主要来源于食物 其余来源于水和空气 人体由食物提供的碘几乎占所需碘的90 以上 食物中的无机碘易溶于水形成碘离子 在食物中以海洋生物含碘量最高 如海带 紫菜 海鲜鱼 干贝 淡菜 海蜇 龙虾等 陆地食品含碘量中动物性食品高于植物性食品 其中含碘量 蛋 奶 肉类 淡水鱼 植物含碘量是最低的 特别是水果和蔬菜 3 2020 3 21 碘的吸收 膳食和水中的碘主要为无机碘化物 经口进入人体后 在胃及小肠上段被迅速 完全吸收 一般在进入胃肠道后1小时内大部分吸收 3小时内几乎完全被吸收 碘主要是在胃和小肠被迅速吸收 空腹时1 2h即可完全吸收 胃肠道有内容物时 3h也可完全吸收 由消化道吸收的无机碘经过肝脏的门静脉进入体内循环 经过血液循环 碘离子分布到全身组织器官 但一般仅存在于细胞间液而不进入细胞内 甲状腺是富集碘能力最强的组织 24h内可富集摄入碘的15 45 膳食钙 镁以及一些药物如磺胺等 对碘吸收有一定阻碍影响 4 2020 3 21 碘的代谢 碘主要通过肾脏由尿排出 少部分由粪便排出 极少部分可经乳汁 毛发 皮肤汗腺和肺呼气排出 正常情况下 每日由尿排出50 100mg碘 占排出量的40 80 通过唾液腺 胃腺分泌及胆汁排泄等从血浆中清除碘 最后从粪便排出 这部分占10 左右 通过乳汁分泌方式排泄的碘 对于由母体向哺乳婴儿供碘有重要的作用 使哺乳婴儿能得到所需碘 在稳定及适量摄入情况下每天排出的碘约等于摄入的碘 尿碘的含碘量能代表碘的摄入量 尿碘测定是评价碘摄入水平的一种方法 碘的最低生理需要量为每人75mg 天 供给量为生理需要量的2倍 即每人150mg 天 5 2020 3 21 6 2020 3 21 Catalog 如何食用含碘食物 如何食用含碘食物 7 2020 3 21 甲状腺腺泡聚碘 I 的活化 酷氨酸碘化甲状腺激素合成 甲状腺激素的合成 释放 甲状腺激素贮存 释放 运输与代谢 摄入腺泡上皮细胞的I 在甲状腺过氧化酶的作用下被活化 由肠吸收的碘 以I 形式存在于血液中 I 逆着电化学梯度面进行主动转运从血液转运进入甲状腺上皮细胞内 腺泡上皮细胞粗面内质网的核糖体上形成甲状腺球蛋白 TG 其含有3 酪氨酸残基 甲状腺球蛋白酪氨酸残基上的氢原子被碘原子取代或碘化 生成MIT和DIT 在腺泡腔内以胶质的形式贮存 受TSH刺激后 腺泡细胞顶端活跃伸出伪足 将含有T4 T3及其他多种碘化酪酸残基的甲状腺球蛋白胶质小滴 吞饮入腺细胞内 在溶酶体蛋白水解酶的作用下水解 T4和T3进入血液 游离少 有活性 结合无活性 I 的活化是碘得以取代酪氨酸残基上氢原子的先决条件 NIS调节甲状腺对碘的摄取 8 2020 3 21 TG 甲状腺球蛋白 L 溶酶体 P 伪足 甲状腺激素合成 释放 9 2020 3 21 10 2020 3 21 位于甲状腺滤泡细胞基底膜侧的特异性钠 碘转运体 Na I symporter NIS 是介导甲状腺细胞摄取碘的重要媒介 碘摄入量的变化可通过影响NIS的表达而影响甲状腺摄碘 11 2020 3 21 促甲状腺激素 TSH 与位于甲状腺滤泡细胞基底膜侧的TSH受体 TSHR 结合后 可激活由c AMP介导的信号级联反应 上调NIS的表达并促进其向细胞膜转运 调节其在滤泡细胞基底膜侧的分布与定位 增强甲状腺摄碘功能 生理情况下 TSH与位于甲状腺滤泡细胞基底膜侧的TSHR结合 通过腺苷酸环化酶 AC 介导三磷酸鸟苷 GTP 偶联蛋白G 信号系统发挥作用 引起c AMP信号通路的级联反应 使甲状腺特异性转录因子TTF 1 TTF 2和PAX 8磷酸化 TTF 1 PAX 8是NIS上游增强元件 NUE 的主要组成部分 其磷酸化可激活NIS启动子和NUE 上调NIS的表达并促进其向细胞膜转运 12 2020 3 21 甲状腺激素合成 分泌调节 甲状腺细胞 血液中I 碘泵 I I MITDIT 蛋白水解酶 负反馈 13 2020 3 21 Catalog 如何食用含碘食物 如何食用含碘食物 14 2020 3 21 碘的摄入量与甲状腺疾病的关系呈U型曲线关系 即碘缺乏和碘过量均可使甲状腺疾病的发生率升高 碘缺乏对甲状腺及身体健康的影响与机体所处的发育时期相关 婴幼儿时期 影响婴幼儿的神经系统及骨骼发育 严重时可导致呆小症 成人时期 引起甲状腺肿 甲状腺功能减退 自身免疫性甲状腺炎 高碘性甲状腺肿 甲状腺功能减退 甲状腺功能亢进 甲状腺乳头状癌 碘缺乏 碘过量 15 2020 3 21 碘缺乏 16 2020 3 21 正常人的甲状腺都贮存一定量的碘 供摄碘不足时维持腺体合成激素之用 但当较长时间得不到碘的补充时 激素的合成和分泌都随之减少 这样 使得TSH继续不断地作用于甲状腺 腺细胞的增长和增生得不到抑制 从而导致甲状腺肿大 此外 由于缺碘 T3 T4的合成受到障碍 形成有缺陷的碘甲腺原氨酸 不能分泌出腺体外 大量贮积于滤胞腔中 形成胶体样甲状腺肿 在长期反复缺碘的情况下 甲状腺细胞长期反复地增殖和萎缩 从而形成结节性甲状腺肿 17 2020 3 21 在短期低碘状态下 甲状腺为了保护自身不受低碘环境的危害 反馈性地引起垂体TSH合成和分泌增加 使得TSH与TSHR结合调控NIS蛋白表达在相对稳定的状态 从而保证甲状腺的正常摄碘 持续低碘使TSHRmRNA表达水平明显降低 同时 滤泡细胞膜上的NIS蛋白表达量明显减少 说明随着缺碘时间的延长 甲状腺对自身的保护作用被破坏 已无法通过TSH对NIS的上调作用而保持自身稳态 此时 TSHRmRNA与NIS蛋白表达呈现同步减少的状态 说明在低碘状态下 NIS蛋白的表达减少受到TSH TSHR信号通路的调控 18 2020 3 21 碘过量 19 2020 3 21 短期碘过量时 机体能够通过自身的调节系统保护甲状腺不受过量碘的影响 其中 Wolff Chaikoff效应和随后的逃逸现象是该调节系统的核心 但机体对高碘的耐受有一定的限度 长期高剂量碘可突破甲状腺的自我保护 此时TSH对NIS的刺激作用远弱于高碘的直接抑制作用 TSHRmRNA和NIS蛋白表达均受到极度抑制 20 2020 3 21 血液中碘化物 碘泵 甲状腺细胞 过氧化物酶 活性碘 TG上的酪氨酸残基 MITDIT 过氧化物酶 DIT T3T4 滤泡腔胶质 蛋白水解酶 血液 T3T4 腺垂体 下丘脑 TRH TSH 小量I 大量I 抑制释放 大量I 促进甲状腺激素合成 抑制合成 抑制分泌TSH 高碘作用示意图 21 2020 3 21 高碘与甲状腺肿 无论是正常人或各种甲状腺病患者 给予较大量的碘化钾或有机碘时 可以阻止碘离子进入甲状腺组织 这种现象称为碘阻断 当机体食用碘过多 与过氧化酶形成复合物后 碘过多地占据了过氧化酶原来用于催化酪氨酸的活化基 产生更多的I 碘离子 氧化I0 碘原子 但此时缺乏活性的酪氨酸与之结合 因而I 与I0结合氧化形成I2释出 使MIT及DIT生成减少 从而使血清T3及T4的生成减少 可使患者发生甲低症状 当血清T3及T4减少时 又可反馈地使垂体前叶分泌更多的TSH 因而使甲状腺增生与肥大 碘还有抑制甲状腺激素释放的能力 因为甲状腺激素释放时 甲状腺球蛋白中二硫键 S S 要先在还原型谷胱甘肽的影响下还原成巯基 SH 才能被溶酶体的酶溶解 然后释放出甲状腺激素 但产生还原型谷胱甘肽需谷胱甘肽还原酶 而碘对该酶有抑制作用 因而抑制甲状腺激素的释放 也引起甲低和甲状腺肿大 22 2020 3 21 高碘导致甲减的机制目前还不清楚 高碘摄入可以加重碘的有机化障碍碘致甲减的促发因素 使甲状腺激素合成减少而引起甲减 碘摄入过多时 碘抑制甲状腺细胞内过氧化物酶的活性 以及抑制甲状腺过氧化物酶mRNA的表达 从而造成甲状腺激素合成降低 在分子生物学水平上 高碘下调NISmRNA和NIS蛋白表达 使碘向胞内转运减少 甲状腺激素合成原料不足所致 高碘在影响NISmRNA和NIS蛋白表达的同时 还致NIS在滤泡细胞上的异常定位 以致NIS活性降低 高碘与甲状腺功能减退 23 2020 3 21 高碘与甲状腺功能亢进 可能假设 1 碘缺乏导致甲状腺合成的甲状腺激素不足 TSH代偿性分泌过多 一旦补碘后 在TSH刺激下甲状腺激素分泌过多而造成甲亢 2 病人的甲状腺因长期缺碘后形成自主功能性甲状腺结节 自主性是指甲状腺细胞的功能活动对TSH不依赖性 在TSH长期刺激下 甲状腺细胞暴露于较高的诱变负荷 例如自由基等 以及局部其它细胞因子的作用下 局部甲状腺细胞TSH受体基因发生突变 获得性突变 所致 但属非遗传现象 突变的细胞可以死亡或增殖 并具有合成甲状腺激素的功能 当碘供应充足时集中生产出更多的甲状腺激素而发生甲亢 突变的细胞也偶然变得自我限制 它的多部位突变或多结节形成 其发生碘甲亢的可能性增高 24 2020 3 21 高碘与自身免疫性甲状腺肿 有研究表明 不同碘量摄入地区发生自身免疫性甲状腺炎的发病率不同 过多摄入碘可导致自身免疫性甲状腺炎的发病率升高 碘超足量和碘过量还可以促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减 过量碘摄入影响已患自身免疫性甲状腺疾病者的病程和治疗 高碘的摄入可从多方面影响自身免疫性甲状腺炎的发生 原发或继发的碘对甲状腺的直接毒性作用 碘改变甲状腺球蛋白的免疫原性 碘对免疫细胞的直接刺激作用 碘与甲状腺球蛋白结合形成碘化甲状腺球蛋白后比单纯的甲状腺球蛋白分子具有更强的免疫原性 25 2020 3 21 高碘与甲状腺癌 目前观点倾向于 碘摄入量的增加与甲状腺癌的组织类型变化有关 随着碘摄入量的增加 甲状腺乳头状癌的发病率显著增加 而滤泡癌的发病率则降低 缺碘时低分化甲状腺癌的发病率高 其机制可能是 由于过量的碘摄入 造成甲状腺组织结构变化 出现 碘损伤 诱发甲状腺组织发生病变甚至癌变 也有学者认为 碘过量可能是导致分化型甲状腺癌的环境因素 高碘摄入促发甲状腺BRAF等特异的基因突变 良性甲状腺病变 如结节性甲状腺肿 桥本病等 可引起甲状腺细胞过度增殖 活性大大增加 对碘的摄取及处理能力也会随之提高 临床上可有结节性甲状腺肿合并甲状腺癌 桥本氏病合并甲状腺癌的患者 26 2020 3 21 甲状腺癌最具有特征性的生物化学表现是 钠碘泵 NIS 促甲状腺激素受体 TSHR 甲状腺球蛋白 TG 摄碘率的改变 27 2020 3 21 国外研究认为甲状腺腺瘤与分化型甲状腺癌中NIS表达降低 未分化癌中NIS几乎不表达 此外 有学者认为NIS的表达抑制可能与原癌基因的激活相关 文献发现分化型甲状腺癌标本中NIS呈过度表达 肿瘤组织内有大量NIS带 显著高于正常癌旁组织 进一步研究表明NIS主要在胞浆内过度表达 因此推断分化型甲状腺癌摄碘减少的原因是NIS的位点发生了改变 由功能性的胞膜定位变成了非功能性的胞浆定位 致使胞膜定位减少 致摄碘能力下降 28 2020 3 21 在BRAF突变的甲状腺癌中 与摄碘有关的基因往往是降低的 特别是NIS TSHR的表达 大量研究表明存在BRAF突变的甲状腺癌中 抑制BRAF能促进NIS TSHR Tg TPO等与甲状腺分化程度有关的指标的表达增高 同时在不表达BRAF基因的变异细胞中导入BRAF基因可是上述指标增高 BFAF基因突变是甲状腺癌的发生和去分化过程中的一个重要的分子事件 甲状腺癌对碘的摄取一定程度上决定甲状腺癌的分化程度 决定患者的治疗效果及预后 29 2020 3 21 Catalog 如何食用含碘食物 如何食用含碘食物 30 2020 3 21 甲状腺疾病患者如何食用含碘食物 31 2020 3 21 甲亢饮食 总原则 高热量 高蛋白 高维生素 主要B族维生素和维生素C 适量矿物质 主要为钾 镁 钙 磷等 为预防骨质疏松 病理性骨折 以及抑制碘吸收 忌碘食物和药物 如海带 海鱼 海蛰皮等含碘高的食物 忌辛辣 烟酒 忌咖啡 浓茶等兴奋性饮料 腹泻时适当控制高纤维素食物 因碘在空气中或受热后极易挥发 故只需将碘盐放在空气中或稍加热即可使用 同时 甲亢病人的很多检查如摄碘率 I131治疗前需禁碘 备注 甲亢患者在治疗后 如甲状腺功能还未正常 或者还伴有甲状腺肿大 时必须 忌 碘饮食 若甲状腺功能已经正常 甲状腺无明显肿大 可选择含碘量较少的小黄鱼 带鱼 墨鱼解解馋 建议每月食用不超过2次 烹饪时使用无碘盐 32 2020 3 21 甲减饮食 低碘 高碘以及自身免疫性疾病如桥本氏甲状腺炎等均会导致甲减 所以对于甲减患者不是一味追求补碘 低碘及伴有甲状腺肿大患者应适当提高含碘食物摄入 少吃含碘量低及易诱发甲状腺肿大的食物 如过多食用卷心菜 马铃薯 萝卜 大豆 豌豆 花生 饮水中锰 钙 镁 氟含量增高或钴含量缺乏均可导致甲状腺肿 高碘导致及慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 患者提倡低碘饮食 但无需终身禁碘 不管是甲亢还是甲减 除了有明确碘缺乏病因 均应该少食用含碘高的食物 33 2020 3 21 良性 甲状腺肿瘤术后饮食 恶性 需要L T4替代治疗 不需要L T4替代治疗 建议低碘饮食 建议适量食用含碘食物 未全切同时予TSH抑制治疗者 建议低碘饮食 全切同时予TSH抑制治疗者 建议适量食用含碘食物 131I清甲治疗者 建议低碘饮食 以上主要针对分化型甲状腺癌 那么髓样癌 未分化或低分化癌呢 尤其BRAF突变患者 虽全切有残余组织及BRAF突变者建议低碘饮食 碘摄入对吃优甲乐影响 34 2020 3 21 正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体 NIS 在TSH刺激下可充分摄取131I 因此 清甲治疗前需要升高血清TSH水平 131I的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和DTC病灶内的131I剂量 人体内的稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织和DTC病灶 所以131I清甲治疗前要求患者低碘饮食 50 g d 至少1 2周 治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物 如胺碘酮等 如清甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物 治疗宜暂缓 有条件可监测尿碘含量 35 2020 3 21 目前大多甲状腺癌患者都处于富碘的地区 因此建议甲状腺癌患者术后适当低碘饮食 但对于处于低碘地区的患者 则无需常规刻意食用无碘盐或低碘饮食 36 2020 3 21 37 2020 3 21 ThankYou 38 医药交流PPT 2020 3 10Tuesday 服用优甲乐注意事项 1 优甲乐最好早餐前1小时一次性服用全天量 如有漏服 应服用双倍剂量 直到补足全部漏服剂量 2 若甲功正常患者 出现心慌 心悸等症状 无法耐受者 可以尝试将每天的药物分次服用 一般早餐前和晚餐后各服一次 3 部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整优甲乐用量 冬天需加量 夏天要减量 4 为了不影响药物吸收 服药时注意与其他药物间隔一段时间 与高血压药物 维生素 滋补品间隔1小时 与含铁 钙食物或药物间隔2小时 与奶 豆类食品间隔4小时 与消胆胺或降脂树脂间隔12小