低钠血症的诊断思医学PPT.ppt

低钠血症的诊断思路 1 医药交流PPT 定义 血钠低于135mmol L又称为低渗状态或低钠性低渗综合征是临床常见的电解质紊乱综合征内科常见疾病病因不同 处理不同影响病人预后 早发现和合理处理 预后好 2 危害 循环衰竭 血钠降低 血低渗性 精氨酸血管加压素 AVP 减少或停止 肾脏产生稀释尿 排水能力增大 有效血容量不足 休克 循环衰竭低钠血症性脑病 血钠降低 细胞内外渗透压梯差 细胞外液进入细胞 脑细胞肿胀 神经系统损伤 甚至死亡肾功能衰竭 血液循环量不足 肾血流量减少 肾小球滤过率降低 氮质血症 尿毒症 3 抗利尿激素 抗利尿激素 ADH 又称精氨酸血管加压素 AVP 血管升压素等 是一种多肽激素 在人体中的主要作用是控制尿排除的水量 抗利尿激素主要是在下丘脑的视上核和视丘旁核合成 经由神经轴突输送至脑下垂体后叶储存 在适当的生理状况下可由脑下垂体后叶释放抗利尿激素至血液中 4 ADH作用机制 肾脏 抗利尿激素作用在远曲小管和集合管细胞膜上的V2受体 AVPR2 使信号转导蛋白 Gs蛋白 与腺苷酸环化酶耦联 导致细胞内的cAMP增加 从而激活蛋白激酶A 蛋白激酶Ac活化水通道蛋白2 使其附着在顶膜上 形成水通道 增加水的再吸收 因为水的再吸收增加 使体内血液含量上升 从而导致血压上升 并促使血液渗透压降低 5 ADH作用机制 心血管 血管加压素作用在周边血管表皮细胞上V1a受体 AVPR1a 活化Gs蛋白 引起一连串第二信使作用 磷脂肌醇与钙离子 导致细胞内钙离子浓度增加 使平滑肌产生收缩 因而增加血压 6 分类 根据严重程度 轻度 血钠低于130mmol L中度 血钠低于1320mmol L重度 血钠低于110mmol L 7 分类 根据病因 失钠性低钠血症稀释性低钠血症假性低钠血症脑性盐耗损综合征特发性低钠血症 8 失钠性低钠血症 特点 低渗性脱水机体总钠量减少 总水量减少常见于进食不足或摄钠不足胃肠道消化液丧失 腹泻 呕吐 造瘘 胃肠减压皮肤水盐丢失 大量出汗 烧伤体腔转移丢失 肠梗阻 腹膜炎 烧伤皮肤下层积蓄肾性失钠慢性肾病 失盐性肾病 肾上腺皮质功能减退糖尿病酮症酸中毒 利尿剂腹水引流 反复腹穿 放腹水过多过快 9 稀释性低钠血症 水过多 特点 体内水分潴留 总水量过多总钠量不变或轻度升高尿钠常 20mmol L往往伴低血钾 低蛋白血症 血细胞比容降低常见于 精神性多饮精氨酸血管加压素 AVP 代谢性分泌增多 充血性心力衰竭 肝功能衰竭 慢性肾衰 肾病综合征AVP分泌异常综合征应激反应 手术 粘液性水肿高血糖或使用甘露醇 脱水 细胞外液渗透压 细胞内液外移 血钠被稀释医源性 AVP使用不当 10 假性低钠血症 特点 血浆中一些固体物质增加 单位体积中水的含量减少 钠溶于水而浓度降低固体物质被清除后血钠恢复正常发病缓慢 血钠降低程度轻血渗透压正常常见于 高脂蛋白血症 高球蛋白血症渗透活性物质增多 葡萄糖 甘露醇 甘油 11 脑性盐耗损综合征 脑功能失常使肾脏不能保留钠盐 尿中大量丢失 细胞外液随之丢失 致低钠血症和血容量不足特点 血钠 氯 钾均降低 而尿中含量增高常见于下丘脑或脑干损伤脑部手术后 12 特发性低钠血症 消耗性 特点 血钠降低不明显 很少低于125mmol L无细胞外液丢失证据尿浓缩稀释功能正常钠负荷试验及限钠后尿量无明显异常限制水摄入 不能纠正低钠血症常见于 肺结核 癌症 晚期肝硬化 营养不良 老年体弱者机理不明细胞内蛋白分解消耗 细胞内渗透压 水由细胞内移向细胞外下丘脑的渗透压感受器细胞重新调整 降低了渗透压水平 13 肝硬化伴低钠血症 原因 抗利尿激素分泌失调综合征 SIADH 医源性钠丢失 低蛋白血症 大量腹水对钠的堆积低钠程度与病人预后有关低钠血症症状会被原发病掩盖 低渗性脑病与肝性脑病鉴别 治疗 限水 利尿 补钠 人工肾腹水超滤浓缩回输 原发病治疗 14 心功能不全伴低钠血症 稀释性低钠血症原发病治疗单用速尿或3 NaCl效果不好 建议何用不同浓度NaCl或KCl20 50ml保留灌肠 每日2 4次 15 肺心病伴低钠血症 肺心病的严重程度并发症 治疗不及时后果严重注意与肺性脑病鉴别重度低钠血症 表情淡漠 嗜睡 甚至昏迷 低渗性脑病 肺性脑病 明显呼吸困难 发绀 球结膜水肿 PaCO2 防治要点 入院常规查血钠 补充电解质 合并心功能不全者限水补钠 合理使用利尿剂 改善心肺功能 16 鞍区肿瘤 垂体瘤 术后低钠血症 常见并发症 发生率2 50 严重者可导致病人死亡可在术后24h或5 9天后出现血钠下降快 病情复杂 容易恶化发生与肿瘤大小 部位 病理类型有关 与年龄 是否用利尿剂无关病因多种 17 鞍区肿瘤 垂体瘤 术后低钠血症 禁食 过度利尿剂使用过多外源性ADH 且大量喝水 补充非含钠液过多尿崩症抗利尿激素分泌失调综合征 SIADH 脑性盐耗损综合征 CSWS 18 鞍区肿瘤 垂体瘤 术后低钠血症 尿崩症 19 尿崩症 20 尿崩症指精氨酸加压素 argininevasopressin AVP 又称antidiuretichormone ADH 严重缺乏或部分缺乏 或肾脏对AVP不敏感 致肾小管吸收水障碍 引起多尿 烦渴 多饮 低比重尿 低渗尿为特征的一组综合征 定义 21 渗透压感受器 口渴 视上核 室旁核 渗透压 ADH分泌示意图 22 ADH的分泌与作用 合成部位 下丘脑视上核 AVP 室旁核 OXT 属下丘脑神经内分泌细胞 神经元轴突末梢止于垂体后叶 下丘脑 视上核 垂体神经束 传导神经冲动ADH的作用与机制 AVP属蛋白质激素 通过cAMP系统起作用 ADH分泌示意图 23 1 渗透压调节 下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器血浆渗透压正常 280 310mOsm kg H2O 血渗压在280 284mOsm kg H2O时 AVP分泌2 血容量及血压调节 左 右心房及腔静脉 肺静脉有血容量感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器 ADH释放的控制调节 24 3 神经调节 组织胺 激肽酶 乙酰胆碱刺激AVP释放从卧位变为立位 AVP水平上升2倍4 口渴5 糖皮质激素 提高AVP释放的渗透阈值 25 血浆渗透压 口渴 渗透压阈值 尿渗透压 26 一 继发性尿崩症任何病变破坏下丘脑正中隆起 漏斗部 以上部位 常引起永久性尿崩症 病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症下丘脑 神经垂体肿瘤约50 颅咽管瘤 松果体瘤 转移瘤 肺癌 乳腺癌 其他 脑炎 脑膜炎 肉芽肿性疾病 淋巴细胞性垂体炎创伤性尿崩症约10 病因与发病机制 27 二 特发性尿崩症约占30 找不到任何原因 下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少 该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体三 遗传性尿崩症家族史 常染色体显性遗传 由AVP NPII基因突变引起 NPII 神经垂体素 蛋白质二级结构破坏 28 四 按照发病机制分类 1中枢性尿崩症由于下丘脑视上核 室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏2肾性尿崩症家族性 间质性肾炎 电解质紊乱等引起肾脏对AVP不敏感 致肾小管吸收水障碍3妊娠期尿崩症具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠后三个月发生 分娩后自然缓解 循环AVP酶增高 与AVP降解增加有关 29 血渗压 280 310mOsm kg H2O 平均300 24h尿渗压 40 400mOsm kg H2O禁饮后达600 1000mOsm kg H2O 平均800 24h尿量1000 2000ml昼尿 夜尿 3 4 112h夜尿 750mlSG 1 020以上或SG最高 最低 0 009血浆AVP 2 3 7 4pmol L禁水后明显上升 正常人血 尿渗透压及尿量的变化 30 1 可见于任何年龄 青少年多 男 女 2 1 多尿 烦渴 多饮 急起 起病日期明确尿量 4L d 可达18L d 偶有40L d者饮水和排水大致相等 体力下降智力接近正常2 伴随病症状 原发病症状 肿瘤压迫症状外伤后症状垂体前叶功能减退症状 中枢性尿崩症 临床表现 31 正常人禁水一定时间后 因血渗压升高 AVP分泌增多 尿量减少 尿液浓缩 维持血渗压无明显变化 尿渗 800mOsm kg H2O 尿崩症的表现相反 1 禁水试验 实验室检查 32 禁水方法 禁水时间8 12h不等 视每日尿量多少而定试验前测体重 BP 尿比重或尿渗压禁水后每2h排尿一次 测尿比重或尿渗压禁水后每1h测体重 BP有条件时 试验前及结束时可测血渗压 33 1 体重减少 3 5 2 BP下降 20mmHg以上3 体位性低血压4 连续2次尿渗压上升 30mOsm kg H2O5 连续2次尿量和尿比重变化不大 结束禁水试验的提示 34 正常人禁水后 尿量明显减少 尿液浓缩 尿比重 1 020血渗压无明显变化尿渗压 800mOsm kg H2O 结果判断 35 尿崩症患者禁水后尿量不减少 尿比重 1 010血渗压升高尿渗压变化不大 尿渗压 血渗压 36 部分性尿崩症 SG 可以 1 015 但是血渗压 37 部分性 正常人 精神性多饮 完全性中枢性 肾性尿崩症 加压素试验 38 方法 在禁水试验的基础上 出现 结束禁水试验的提示 后 测定血渗压 皮下注射水剂加压素5U 1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果 正常人尿渗压变化不大精神性多饮者与正常相似尿崩症尿渗压上升 9 以上 2 禁水 加压素试验 39 40 1 尿量 4 10L d2 SG 1 005 1 0033 尿渗透压150mmol L 5 血浆AVP下降6 禁水试验尿渗压 尿比重不能增加7 ADH 抗利尿激素 可明显改善症状 尿崩症诊断标准 41 1 精神烦渴 AVP正常 禁水及禁水加压试验后上述检查正常2 肾性尿崩症 家族性X连锁遗传性疾病 出生后出现症状 男孩多见 伴有生长发育迟缓 AVP正常 禁水加压后尿量不减少 尿比重不升高3 慢性肾脏疾病 有肾小管疾病表现 高钙血症 低钾血症等 多尿程度轻 尿崩症鉴别诊断 42 病因 脑部创伤 手术损伤垂体和下丘脑1 暂时性尿崩症 术后第一天发生 数天内恢复2 持续性尿崩症 持续数周者可形成永久性尿崩症3 三相性尿崩症 垂体损伤 急性期 尿量增加 尿渗压下降 持续4 5天 原因为神经原性休克 AVP不释放 中间期 尿量减少 尿渗压上升 约5 7天 此时AVP溢出损伤神经元 持续期 永久性尿崩症 神经元损伤 创伤性尿崩症的临床特点 43 鞍区肿瘤 垂体瘤 术后低钠血症 尿崩症报道 1571例鞍区手术 487急性低渗性多尿 37例尿崩症低钠血症原因 机制 三相反应术后早期ADH释放 尿钠排出 及补充不足 低血钠内分泌组织破坏 ADH 稀释性低钠血症垂体柄以上损坏 迁延性尿崩症 44 鞍区肿瘤 垂体瘤 术后低钠血症 尿崩症治疗 补充垂体后叶素注意过量 45 鞍区肿瘤 垂体瘤 术后低钠血症 抗利尿激素分泌失调综合征 SIADH 正常ADH分泌受下丘脑渗透压感受器调节发病机制原发病引起下脑ADH过度分泌 肿瘤 炎症 感染中枢神经系统功能失调 脑干对ADH分泌细胞抑制作用减弱 ADH分泌增加渗透压感受器阈值下降常见原因 颅内损伤 炎症 出血 肿瘤 药物 46 抗利尿激素分泌失调综合征 SIADH 抗利尿激素分泌失调综合征 SIADH 是指由于多种原因引起的内源性抗利尿激素 ADH 即精氨酸加压素AVP 分泌异常增多 血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平 从而导致水潴留 尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征 47 抗利尿激素分泌失调综合征病因和发病机制 1 异源ADH分泌 下列病变组织实质细胞可以分泌ADH及其运载蛋白 神经垂体素I 1 恶性肿瘤 最多见者为肺燕麦细胞痛 约80 SIADH患者是由此所引起 约半数以上燕麦细胞癌患者的血浆AVP增高 水排地有障碍 但不一定都有低钠血症 是否出现SIADH取决于水负荷的程度 其他肿瘤如胰腺癌 淋巴肉瘤 何杰金病 网状细胞肉瘤 胸腺癌 十二指肠癌 膀胱癌 前列腺癌 2 肺部感染性疾病 肺炎 肺结核 肺脓肿 肺曲菌病有时也可引起SIADH 可能由于肺组织合成与释放AVP 另外 感染的肺组织可异位合成并释放AVP样肽类物质 具有AVP同样生物特性 48 抗利尿激素分泌失调综合征病因和发病机制 2 药物或疾病导致ADH释放过多 1 中枢神经系统疾病 脑外伤 硬膜下血肿形成 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 脑脓肿 脑萎缩 脑部急性感染 结核性或其它脑膜炎 可影响下丘脑 神经垂体功能 促使AVP释放而不受渗透压等正常调节机制的控制 从而引起SIADH 2 促进ADH释放或增强其作用的药物 氯磺丙脲 氯贝丁酯 三环类抗抑郁剂 如酰胺咪嗪 全身麻醉药 巴比妥类等药物可刺激ADH释放 氯磺丙脲尚可增加ADH的活性 噻嗪类利尿剂因其排钠利尿且造成GFR下降 且同时触发ADH分泌 远曲小管对水分再吸收增加 自由水清除率明显下降 抗癌药物如长春新碱 环磷酰胺也可刺激ADH释放 3 其他 因左心房压力的骤减刺激容量感受器 可反射性地使ADH分泌增加 见于二尖瓣狭窄分离术后 亦可见于肾上腺皮质功能减退 粘液水肿以及垂体前叶功能减退等内分泌疾病 由于低血容量或肾脏排自由水受损 少数病人其SIADH不能与上述病因联系起来 可能肾小管对ADH的敏感性有所变化 49 抗利尿激素分泌失调综合征病理生理 由于AVP释放过多 且不受正常调节机制所控制 肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加 尿液不能稀释 游离水不能排出体外 如摄入水量过多 水分在体内潴留 细胞外液容量扩张 血液稀释 血清钠浓度与渗透压下降 同时 细胞内液也处于低渗状态 细胞肿胀 当影响脑细胞功能时 可出现神经系统症状 本综合征一般不出现水肿 因为当细胞外液容量扩张到一定程度 可抑制近曲小管对钠的重吸收 使尿钠排出增加 水分不致在体内潴留过多 加之容量扩张导致心钠肽释放增加 使尿钠排出进一步增加 因此 钠代谢处于负平衡状态 加重低钠血症与低渗血症 同时 容量扩张 肾小球滤过率增加 以及醛固酮分泌受到抑制 也增加尿钠的排出 由于AVP的持续分泌 虽然细胞外液已处于低渗状态 但尿渗透压仍高于血浆渗透压 血浆AVP增高对SIADH的诊断有重要意义 在正常情况下 当细胞外液处于低渗状态 AVP的释放被抑制 血浆AVP常明显降低或不能测得 但在SIADH患者 血浆AVP常不适当地增高 50 抗利尿激素分泌失调综合征鉴别 1 肾失钠所致低钠血症 特别是肾上腺皮质功能减退症 失盐性肾病 醛固酮减少症 利尿药治疗等均可导致肾小管重吸收钠减少 尿钠排泄增多而致低钠血症 常有原发疾病及失水表现 血尿素氮常升高 而SIADH患者血容量常正常或增高 血尿素氮常降低 对可疑病例 可作诊断性治疗 将每日水摄入量限制为0 6 0 8L 如在2 3天内体重下降2 3kg 低钠血症与低渗血症被纠正 尿钠排出明显降低 对SIADH有诊断意义 如体重减轻而低钠血症未被纠正 尿钠排出仍多 则符合由于肾失钠所致低钠血症 2 胃肠消化液丧失如腹泻 呕吐 及胃肠 胆道 膜腺造瘦或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低钠血症 常有原发疾病史 且尿钠常低于30mmol L 3 甲状腺功能减退症有时也可出现低钠血症 可能由于AVP释放过多或由于肾不能排出稀释尿所致 但甲状腺功能减退症严重者伴有粘液性水肿等表现 结合甲状腺功能检查不难珍断 4 顽固性心力衰竭 晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等可出现稀释性低钠血症 但这些患者各有相应原发病的特征 且常伴明显水肿 腹水 尿钠常降低 5 精神性烦渴由于饮水过多 也可引起低钠血症与血浆渗透压降低 但尿渗透压明显降低 易与SIADH鉴别 51 鞍区肿瘤 垂体瘤 术后低钠血症 抗利尿激素分泌失调综合征 SIADH 诊断依据血钠30mmol L 尿量减少或正常血浆渗透压血