电子胎心监护基本知识课件.pptVIP

电子胎心监护 胎心监护仪装置 ElectronisFetalHeartRateMonitoring 外部 间接超声波传送器压力传送器内部 直接胎儿心电图 心率描记器压力传送器电子线路 计算机处理显示胎心率 宫缩曲线打印输出 存储等记录 1 监测方法 信号检测 处理 记录 UltrasoundTransducer 方法 透明凝胶 Gel 涂于转送器增加胎心音传导原理 胎儿心脏壁or瓣膜的运动超声波通过胎儿及母体组织传递到转送器 超声波传送器 2 优点 获得子宫活动度 证实周期性改变易使用 无害任何时候可用缺点 不如内监护准确 无法评估基准线变异 机器噪音或错误讯号会被计算进去 母亲分娩时移动不方便母亲肥胖时 传递们号较困难透明凝胶干燥时 信号会丢失 3 外部监护 最可取信的方法 也是最具侵犯性的监测法方法 胎膜破 宫口开2 3cm以上 无菌技术 螺旋电极嵌入胎儿头皮内 不要插到缝合线 囱门或脸部 电极在导引器内 移去导引管 电极固定在母亲大腿内倒监视器连接记录胎儿心电图 心率计数及宫缩周期性变化 宫缩导管压力传送器宫腔内压力显示 缺点 胎儿头皮及宫内感染所以很少使用 4 内部监测 胎心监护的生理学基础 足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下20 30bpm波动早期妊娠 可能比140bpm高妊娠20W 155bpm妊娠30W 144bpm妊娠中期后 随副交感神经成熟 胎心逐渐下降 胎心率 1 起搏点 右心房心室控制心率较低完全或部分传导组滞 心率可在正常以下 典型完全传导阻滞时 胎心可在50 60bpm 胎心变异性 采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的改变 称为变异性 临床上判断预后有重要性 每搏及较长时间 1分钟内 的改变是由于大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果 神经系统自动调节作用 最主要 心脏调节神经 起源延髓 相当于呼吸中枢 交感神经兴奋去甲肾上腺素释放心率上升 收缩力增加 输出量增加副交感神经 主要为迷走 兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降 2 胎心率的调节 1 直接或间接影响FHR 激素 血容量 脐血流主要激素 肾上腺素 去甲 前列腺素 促甲状腺素释放激素 血管紧张肽原酶 加压素等No和腺苷能影响胎儿血循环脐血流 流速 360ml minor120ml min kg 足月 未临产 影响 发热 贫血 体位 缠绕 3 胎心率曲线 FetalHeartRatePatterns BaselineFHR 1 定义 指在无胎动和无子宫收缩影响时 10分钟以上的FHR平均值 亦称胎心率基线任何一个10分钟内必须存在至少2分钟的可辨认基线 非连续 2 分类 正常 normocardia 110 160bpm过速 Tachycardia 160bpm过缓 Bradycardia 110bpm 1 胎心基线率 胎心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率 若发生变化 而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率 基础胎心率的确定 正常范围胎心率 典型正常胎心率 基线约140bpm 振幅变异在12 14bpm伴胎动有加速现象 胎心过速 FHR过速的临床意义 1 孕期FHR过速 大多无重要意义未成熟儿 迷走N差腹部触诊 一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血 2 分娩期FHR过速 窘迫信号 需重视 窘迫阿托品感染贫血 急性 早剥等 仰卧位低血压 心动过缓 FHR过缓的临床意义 1 孕期FHR过缓 偶见100 110bpm 一般无不良后果 100bpm 考虑先心病 2 分娩期FHR过缓 尤其在二产程 轻度下降不伴减速 一般无危险 窘迫麻醉及药物母体低温先心病 3 诊断胎儿宫内窘迫 110bpm 逐渐下降 110bpm 变异减少 晚减 100bpm 持续3 5分钟以上 基线率变异性 BaselineFHRVariability FHR变异 是指FHR有小的周期性波动 是胎儿交感神经和迷走神经相互调节的结果 BFHR有变异即所谓基线波动 表示胎儿有一定的储备能力 胎儿健康的表现 包括振幅和变异频率 振幅 基线上下摆动的振幅高低 即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离 正常基线变异振幅在6 25bpm 频率 监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数 正常基线变异频率在大于或等于6次 分FHR基线变平即变异消失或静止型 表示胎儿储备能力的丧失 振幅分类 EdwardHon标准 无变异性0 2bpm 基线变异性消失 极小变异3 5bpm 基线变异性减少 一般变异6 10bpm 正常 中等变异11 25bpm 正常 显著变异 25bpm 基线变异性增加 频率分类 Hammacher标准 不活跃 2cpm中等2 6cpm正常 6cpm 平均变异 胎心率变异图像 A B显示变异低减 小于5次 分 C D为正常范围E为变异明显增加 中等变异 明显变异 无变异 微小变异 基线变异性 细变异性 减少或消失临床意义 主要是缺氧 中枢神经损害 也有心肌缺氧致 其它 早产 32W 镇静 麻药 MgSO4 副交感神经阻断剂 细变异性增加的临床意义 脐带受压 脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降 是胎儿宫内缺氧的早期记录 怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫 胎儿睡眠周期 标准1h以上 既无胎动 变异 5bpm 应注意胎盘功能下降 细变异减少 宫缩时FHR减速 先胎动及加速下降 细变异减少 反之 认为细变异减少 而胎动可 加速亦可 则是错误 细变异减少到消失时间不一 胎儿条件 缺氧原因不一 普遍 细变异消失24 48h无治疗 死亡 结合临床 胎监各种曲线综合判断 亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义 宫缩 胎动 刺激等出现FHR加快或减慢的变化 相对 细变异 要 粗 2 粗变异 加速 Acceleration 周期性加速 Periodicacceleration 非周期性加速 Nor periodicacceleration 减速 Deceleration 早期减速 Earlydeceleration ED 晚期减速 Latedeceleration LD 变异减速 Variabledeceleration VD 粗变异分类 规则 1 加速 FHR基线增加15bpm 持续15秒以上 2分钟延长加速 加速时间持续 2分钟 10分钟心动过速 加速时间持续 10分钟周期性加速 伴随宫缩而发生的加速非周期性加速 伴随胎动 内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速 周期性加速 伴随宫缩发生的加速称为周期性加速 非周期性加速 胎心率基线暂时增加15bpm以上 持续时间超过15s 称为加速 随胎动 内诊或腹部触诊等刺激而发生者称非周期性加速 稽留加速 胎儿情况良好时 给予较持久的刺激 加速有肯能个横跨几个宫缩周期 这成为稽留加速 Overshoot波形 代偿性加速 Overshoot波形 代偿性加速 变化减速的前后出现一时性心率上升 也有人称为变化加速 这是脐带受压 胎儿血液循环急剧变化时 为进行代偿而发生的交感神经反应 这种加速机制与胎动引起的加速有区别 是暂时性低血压的一种反射 若脐带循环障碍反复发生 胎儿缺氧逐渐加重 这些伴随减速的加速或增大或消失 皆为判断变化减速严重程度的指标之一 1 早期减速 2 变异减速 3 晚期减速 2 减速 辨别减速图形的步骤 减速指伴随宫缩出现的暂时性胎心率减慢 依出现的时间 形状以及持续长短分为数种类型 1 早期减速定义 宫缩开始胎心即变慢 FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生 FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致 若最低点落后于顶点 其时间差大多小于15秒 早期减速图形 早期减速ED 胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生 逆向发展 胎心率最低点与宫缩曲线 早期减速实例 图中的typeo dip图形是伴随胎动而发生的加速后的减速 即伴随胎动出现了加速 而胎动瞬间压迫了脐带 当脐动脉的血流也被压迫时 大动脉 主动脉弓 及颈动脉窦的压力增加 通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现了减速 因此表明交感神经与副交感神经均正常 此为胎儿良好的表现 原因 胎儿头部受压 宫缩 宫颈 骨盆 颅内压暂时上升脑血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降临床意义 仅见于头先露 且已破水常出现在宫口开大 6cm左右一般对胎儿无害若渐加重 下降幅度 50 80bpm或频发于产程早期 考虑窘迫 2 变异减速 定义 FHR减速的时间与宫缩无一定关系 减速曲线呈锯齿状 可减速至50 60bpm特点 减速程度 时间 幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形FHR曲线常为 U 型 每次图形可不同原因主要是脐带受压引起属三种减速中最常见临床意义 分娩中有50 出现 多为短暂 可矫治 无意义发生率 宫缩频率30 有意义发生率 75 窘迫 变异减速图形 轻型变异减速 产时监护常见图形 一般不能诊断缺氧 应作为注意观察的对象 重度变异减速 按振幅下降数值尚未达到重度变化减速的指标 但考虑到减速频率和持续时间长 可认为是重度 是胎儿缺氧的表现 特殊类型变异减速 棘波减速图形 伴随胎动发生 呈V字型的瞬时胎心减慢的图形 这是胎动引起脐带受压 出现瞬时迷走神经反射而造成的 3 晚期减速 定义 FHR减慢发生在宫缩末期 晚 宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复 晚 延滞时间与恢复时间大多 30秒 原因 胎盘功能不正常 宫缩强 低血压 早剥子宫血流骤减缺氧迷走N刺激FHR下降 胎盘功能不正常 妊高征 过期 IUGR 严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR下降 晚期减速图形 临床意义 原因是缺氧致迷走N亢进和 或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良判断 结合宫缩强弱 产程进展宫缩正常 LD频发 产程早期 严重宫缩正常 LD频发 基线过缓 严重宫缩正常 LD频发 变异消失 严重宫缩正常 LD偶发 宫口开大 无大害 4 延长减速 定义 FHR减慢至少15bpm 持时2分钟 但不超过10钟 若持续 10分钟心动过缓原因 严重变异减速 晚减发展脐带脱垂强直性宫缩仰卧位综合征药物 麻 MgSO4等 胎头下降过速 阴道检查等临床意义 严重变异减速 晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止 延长减速图形 子宫过度刺激造成的延长减速 在子宫高张缓解后 胎心率恢复 5 其它曲线 V 型减速 伴胎动发生 FHR下降 持时 15秒 呈 U 型NST常见 胎动脐带受压 突变型 振幅大 25 30bpm分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型 基线不变 连续胎动致加速后出现轻度变异减速 脐带受压 突变图形 多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫 妊娠期脐带受压也可以出现这种图形 振幅变化非常大 一般在25bpm 30bpm 脐带绕颈监护图 变异减速 脐带绕颈 随胎儿下降而逐渐拉紧 此时影响脐血流 出现变化减速 并可能发展为迟发减速 脐带绕颈监护图 晚期减速 3 胎心率曲线分析判断 NST OCT 1 NST无宫缩 无其它外界刺激下 对胎儿进行胎心率观察记录 称无刺激试验 NonStressTest 目的 观察有无伴随胎动之胎心率加速 亦称胎心率加速试验 1 NST适应症高危妊娠 妊高征 过期 高龄 糖尿病等自觉胎动少妊娠图orE3化验异常时间 多为32W后门诊or病房可作为常规 2 NST曲线判断顺序基线高低 110 160bpm 有无粗变异细变异振幅 周期 6 25bpm 6cpm 胎动加速次数 20min 15bpm持15秒 3 NST分型反应型 Reactivepattern 无反应型 Non reactivepattern 混合型 Combinedpattern 正弦型 Sinusoidalpattern 不满意型 Unsatisfactorypattern 反应型NST20min内 胎心率基线110 160bpm 细变异振幅6bpm以上 伴随胎动的胎心率加速 3次 则为NST反应型 意义 胎儿胎盘功能良好无特殊情况1周后复查临床 20min内无胎动及加速刺激继续20min出现 反应型20min内先有频频胎动和加速 后有胎动停止 胎心率平稳 反应型 醒睡周期明显 20min内恰在觉醒期 胎动及加速正常 无需等到熟睡期 反应型 反应型NST 无反应型NST40min以上 胎心率基线110 160bpm 细变异振幅15bpm而 15秒 除外药物影响 镇静 降压 睡 醒 图A 睡眠期 胎心基线140bpm左右 振幅变异 4bpm 6bpm 不出现加速或减速 图B 觉醒期 胎心基线145bpm 振幅变异10bpm 胎动及加速明显 不出现减速 镇静药对监护图影响 图A 用药前监护 胎动及加速活跃 图B 注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态 细变异减少 自娩儿评9分 未见产科异常 对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇 原则尚不可结论为胎儿低氧 混合型有反应型特点也有无反应型特点主要依据 随胎动加速的次数不够临床意义 可能有低氧 但不严重 可能胎儿胎盘功能低下 正弦型特征 无胎动反应的基础上 基线率110 160bpm摆动 振幅5 10bpm 周期2 5cpm 细变异消失 基本周期一致特点 波形连续 反复出现圆滑一致 细变异消失 振幅小者5 15bpm 振幅大者30 50bpm 同期变异比较一致 3 5cpm 持时10分钟以上 中枢N控制紊乱 临床意义 胎儿严重缺氧 正弦心律 正弦图形 在无胎动反应的基础上 基线率保持在正常范围内规律的摆动 其振幅变化一般在5bpm 15bpm 周期2 5cpm 短变异消失 故基线显得圆滑一致 此图形多发生在产前无宫缩时 持续时间在在10分钟以上 被认为是胎儿缺氧的表现 它在胎儿贫血或RH因子引起胎儿有核红细胞症时可见到 妊高症及过期妊娠等产例也可出现 这是因为重度贫血引起的胎儿低氧 导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱 遂发生胎心率正弦波 不满意型记录不成功 孕妇不合作胎动频繁胎背向后羊水过多仪器不良外界干扰 不满意型 探头位置不妥 曲线不满意 波动大而乱 NST时胎心减速 无胎动及宫缩 临床意义 原因复杂需结合临床 过期 羊水少 B超 仰卧 低血压等处理 侧身 延长监护时间 偶发宫缩出现晚减 缺氧比较确定 仰卧位低血压综合征对监护图型的影响 强调NST反应型临床意义 公认无疑NST无反应型临床