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文档简介

精品病程记录 病程记录住院号姓名（第页）门诊号日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 不另起新页，在首次病程记录医师签名的下行继续书写。 每次记录均在上次记录医师签名的下行左起顶格写日期时间。 另起一行，缩进2字空格，开始写具体内容。 日期和时间一律使用阿拉伯数字书写；公元年应写完整，xx不要简写为“10”；采用24小时制记录。 日常病程记录的时间间隔新入院及手术后3天之内，每天有记录。 对病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次。 记录内容患者的病情变化情况。 重要的辅助检查结果及临床意义。 上级医师查房意见。 会诊意见医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果。 医嘱更改及理由。 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 格式左起顶格标明记录日期年月日时间。 另起一行，缩进2字空格，写标题上级医师（姓名、专业技术职务）查房记录。 再另起一行，缩进2字空格，写查房意见。 “某某主任（副主任）医师查房记录”几字下边用红色铅笔标记，“某某主治医师查房记录”几字下边用蓝色铅笔标记。 外院专家会诊记录应写医院名称、专家姓名、专业技术职务。 主治医师（或主治以上医师代替）首次查房的时间要求病危者入院后及时查；病重者当天查；一般患者入院48小时内完成。 查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 节假日、双休日可由住院总或二线值班医师代替，解决医疗上的问题。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断、治疗意见；确定诊断的依据，补充或修正诊断的原因；对出院问题的意见。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见
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