急性肺栓塞课件

急性肺栓塞诊治简介 1 医药交流课件 基本概念 肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 是以各种栓子 内源性或外源性 阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称栓子 血栓 脂肪 羊水 空气等 2 流行病学 美国发病率60 70万例 年 其发病率为心肌梗塞发病一半 仅次于心脏病和脑血管病而居第三位 日本发病率是美国1 5左右法国年发病数超过10万例英国每年达65000例 仅住院病人 意大利则至少达6万例 3 我国资料 阜外医院报告900例心脏疾患资料中 肺段以上大血管栓塞者有100例 11 占风心病尸检的29 心肌病的26 肺心病的19 提示心肺血管疾患也常并发肺栓塞 有报告肺栓塞占内科充血性心疾患的10 30 占器质性心疾患的5 10 占全部住院患者2 5 6 5 甚至高达10 14 4 流行病资料 心脏瓣膜并伴心力衰竭者约有1 2 2 3发生肺栓塞 老年骨折死亡患者中 高达50 70 并发肺栓塞 肺栓塞中80 90 为40岁以上患者 恶性肿瘤 5 肿瘤合并肺栓塞 癌症能增加肺栓塞发生的危险性 根据尸检资料 胰腺癌35 肺癌20 泌尿道癌19 结肠癌19 胃癌16 乳腺癌15 6 急性肺栓塞的促发因素 1 腹部手术5 肥胖2 恶性肿瘤6 下肢静脉曲张3 心脏瓣膜病7 盆腔或下肢肿瘤4 血液病8 长期口服避孕药 7 病理 肺栓塞主要来源于血栓 占82 8 其中 深静脉血栓41 脂肪栓3 3 右房右室附壁血栓30 羊水栓1 1 其他栓子 如空气栓等 8 血栓 促使静脉血栓形成的因素1 血流缓慢 2 创伤和感染并累及周围静脉 3 高凝 如老年人 恶性肿瘤等 4 血内溶解血栓的作用减弱 如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭 血栓性静脉炎 长时间低血压 下肢静脉血回流淤滞 体位不当 妊娠 肿瘤压迫等 9 脂肪栓塞 骨折病人或长骨内手术 脂肪进入血循环 引起肺栓塞 血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分解为游离脂肪酸 还可引起肺组织和毛细血管内膜的损害 10 空气栓塞 多发在颈 胸 脊髓手术时损伤大静脉 因静脉腔负压而使空气吸入 坐位手术 如颅后窝手术 更易发生气栓 此外 中心静脉穿刺术或加压输血时的粗疏也可产生气栓 若空气超过40ML 病人可致死 11 临床表现 三联征 呼吸困难 胸痛 咳血大块肺栓塞或重症肺动脉高压可致脑缺血 晕厥心动过速 血压下降 紫绀提示大面积栓塞猝死 12 根据临床表现分类 1 突然虚脱型突然气短 青紫 虚脱 在数分钟或1 2h内死亡2 胸痛型胸部剧痛 类似急性心肌梗死3 原发病恶化型并发肺栓塞的原发疾患如急性心肌梗逐渐恶化 在数小时内死亡4 肺炎型相似肺炎 有呼吸系统症状5 休克型很快出现急性循环衰竭症状而死亡6 心衰型呈现急性心功能衰竭或恶化7 咳血型血痰8 肾衰型急性肾功能衰竭9 腹痛型似急腹症 多有腹膜刺激症10 发热型似感染11 混合型有以上两种类型以上的表现者 13 常见体征 常见体症 呼吸急促49 心动过速45 紫绀43 湿罗音36 发热25 胸腔积液23 低血压或休克23 心律失常20 胸膜摩擦音15 P2亢进14 血栓性静脉炎13 14 实验室检查 血清乳酸脱氢酶和胆红素增高血小板降低 白细胞增高 ESR增快 血气 常表现为低氧血症 低碳酸血症 肺胞 动脉血氧分压差P A a O2增大 部分患者的结果可以正常 15 实验室检查 D 二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性达90 100 但其特异性较低 仅为40 43 手术 肿瘤 炎症 感染 组织坏死等情况均可使D 二聚体升高 在临床应用中D 二聚体对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值 若其含量低于500kg L 可基本除外急性肺栓塞 16 影像检查 CT肺动脉造影 CTPA 急性非大面积PE首选 大小 位置 分布 肺灌注等 超声心动图 可显示右心大小 功能 对危重疑似大面积PE者首选肺动脉造影 金标准 有创 被CTPA取代 17 诊断情况 外国尸检报告 肺栓塞漏诊率为67 减少漏诊 误诊的重要环节是临床医生对本病的认识 18 临床困惑 突发呼吸困难 胸痛 左心衰 心梗 动脉夹层 气胸化验无特异性 D dimer阳性预测价值低影像资料 不确定 多样 缺血 梗死 19 有下列情况可考虑肺栓塞 1 下肢无力 静脉曲张 不对称下肢浮肿 血栓性静脉炎 2 原有疾病变然发生变化 呼吸困难加重 3 外伤后呼吸困难 胸痛 咯血 4 晕厥发作 5 原因不明的呼吸困难 不能解释的休克 6 低热 ESR增快 黄疸 紫绀 7 心衰 洋地黄治疗效果不好 8 胸片楔形影 9 ECT肺灌注缺损 10 原因不明的肺动脉高压 右室肥大 20 治疗原则 抢救生命 稳定病情 再通肺血管 静脉溶栓 早期 血液动力学不稳定者 抗凝治疗 非大块PE 血液动力学稳定者低分子肝素华法林抗血小板药物如阿司匹林 不适合单独抗凝使用 栓子摘除 下肢滤器等 21 抗凝治疗 有资料统计516例肺栓塞抗凝治疗 生存率92 复发率16 不抗凝治疗 生存率42 复发率55 22 抗凝 肝素的推荐方法 2000 5000IU或接80IU kg静注 继之以18IU kg h持续静脉给予 华林法 初始3 5mg d 与肝素重叠至少4 5天 疗程至少3 6月 23 溶栓疗法 适应症 1 大块肺栓塞 肺血管阻塞大于50 2 伴有低血压 休克3 次巨大肺栓塞伴心功能不全失代偿绝对禁忌症 1 活动性出血2 2个月内有脑血管意外 颅内手术或其他活动性出血性疾病方法 链激酶 负荷量250000IU 静推30分钟 随后100000IU h持续静滴24h尿激酶 负荷量4400IU kg 静推10分钟 随后2200IU kg h持续滴注12h 24 手术治疗 肺栓子摘除术腔静脉阻断术导管肺动脉血栓切除术 25 不推荐无症状的肿瘤患者常规筛查治疗 初始3 6月给予体重调整的LMWH皮下注射 稳定后维持至无限期或肿瘤治愈 26 预防 关键是消除静脉血栓形成的条件1 避免术前长期卧床休息 2 下肢静脉曲张者应用弹力袜 以促进下肢血液循环 3 纠正心力衰竭 4 血细胞比积过高者 宜行血液稀释 5 对有血栓性静脉炎病人 可预防性应用抗凝药 6 保持良好体位 避免影响下肢血液回流 7 避免应用下肢静脉进行输液或输血 8 有下肢或盆腔血栓性静脉炎时 应考虑手术治疗 27 Takehomemessage 28 1 急性PE规范化诊疗流程 有疑似表现者 强调诊断意识疑似者评估 依据评分进行诊疗Wells评分法修正的Geneva评分法相关筛查相应防治 29 Wells量表 0 1vs2ormore 癌症活动咳血卧床不起或4周内大手术既往DVT PEHR 100bpmDVT临床症状体征