卓顶精文最新支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录.doc

卓顶精文最新支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录 Y YYY人民医院姓名YYY住院号入院记录姓名:YYY职业无性别男住址YYY￥#%年龄14岁入院日期20YY年02月03日14:00婚姻未婚病史记录时间20YY年02月03日1430籍贯YYY￥#%病情陈述者患者本人民族汉族主诉喘息、气促、胸闷1+年，再发1周现病史1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。 病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。 1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。 门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。 既往史既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，个人史无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种按计划接种。 出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。 生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，婚育史未婚月经史无家族史家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。 体格检查体温:36，脉搏:72次分，呼吸:20次分，血压:110/75mmHg，一般情况发育正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被动体位。 皮肤黏膜无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。 淋巴结全身浅表淋巴结为扪及肿大。 头颅五官急性病容，面色苍白，头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。 颈部颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。 胸部及肺部双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 腹部腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，腹肌无紧张，移动性浊音阴性。 Y YYY人民医院姓名YYY住院号神经系统神清，语明，记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可，角膜，腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在，巴宾斯基征，克尼格征，戈登征等病理征未引出。 肛门及外生殖器未查。 专科情况体温:36，脉搏:72次分，呼吸:20次分，血压:110/75mmHg，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。 心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，辅助检查暂缺初步诊断支气管哮喘医师签名病历完成时间20YY年02月03日15:00Y YYY人民医院姓名YYY住院号20YY年02月03日1500首次病程记录患者YYY，男，14岁，因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”于20YY年02月03日14:00入院。 一、病例特点1.14岁男性，起病急，逐渐加重；2.1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。 病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。 1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。 门诊以“支气管哮喘”收入我科3.查体体温:36，脉搏:82次分，呼吸:23次分，血压:110/75mmHg，神志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。 心界不大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。 双下肢不肿。 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 5.辅助检查暂缺 二、拟诊讨论初步诊断支气管哮喘依据14岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。 病情反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。 查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。 鉴别诊断支气管炎本病患者多表现为单纯咳嗽为主征，无气促及呼吸困难，发绀，肺部无固定湿啰音，胸片见肺纹理增粗紊乱，无片状高密度浸润灶。 而本患者病情特点及体征均不支持，暂不考虑。 诊疗计划1.嘱其低盐低脂饮食，卧床休息；2.予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；3.急查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、二便常规，胸片等检查；4.向患者及家属交代病情。 上级医师签名:医师签名:20YY年02月04日09:00YYY￥#%主治医师查房记录今日YYY￥#%主治医师查房总结如下 一、病史特点 1、病史同前无补充； 2、查体体温:36.5，脉搏:85次分，呼吸:20次分，血压:115/70mmHg，口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 心界不大，心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。 双下肢不肿。 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 4、辅查:肝肾功、血脂、Y YYY人民医院姓名YYY住院号血常规、尿常规未见明显异常。 二、综上所述，目前考虑支气管哮喘。 结合患者病史、症状、体征及相关检查，上述诊断成立。 还需与以下疾病相鉴别，如肺结核一般有结核接触史，并有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，PPD试验阳性，胸片示结核感染灶。 结合患者无结核接触史及结核中毒症状，故不考虑此诊断。 继续嘱患者低盐低脂饮食，雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；密切观察病情变化。 上级医师签名医生签名20YY年02月04日0900患者入院来经平喘等相应治疗，现喘息、气促、胸闷有所缓解。 精神、饮食可，未睡眠，小便正常，大便未解。 查体体温:36.3，脉搏:83次分，呼吸:22次分，血压:125/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 心界不大，心率73次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。 双下肢不肿。 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 继续目前治疗不变。 医生签名20YY年02月05日08:30YYY￥#%副主任医师查房记录今日请YYY￥#%副主任医师查房，分析总结如下 一、病史特点 1、病史同前无补充；2.今日查体体温:36.4，脉搏:80次分，呼吸:20次分，血压:120/72mmHg；口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。 3.辅查暂缺 二、结合患者病史、症状、体征及目前辅查，目前诊断支气管哮喘诊断依据患者男性，14岁，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。 病情反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。 查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。 鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病患者有长期大量吸烟史，反复咳嗽、咳痰病史，劳力性气促症状，结合体查桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，结合该患者暂不考虑。 结合该患者，继续予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘等对症支持治疗。 上级医师签名医生签名20YY年02月05日0900今日患者诉未诉喘息，偶感气促、胸闷不适。 精神、饮食、睡眠可，大小便正常。 查体体温:36.4，脉搏:72次分，呼吸:20次分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。 双下肢不肿。 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 患者病情好转，治疗有效，治疗方案继续不变。 医生签名20YY年02月06日0900?Y YYY人民医院姓名YYY住院号今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。 精神、饮食、睡眠可，大小便正常。 查体体温:36.5，脉搏:71次分，呼吸:20次分，血压:125/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 心界不大，心率71次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。 双下肢不肿。 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 继续目前治疗不变，密切观察病情变化。 医生签名20YY年02月08日0900?今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。 精神、饮食、睡眠可，大小便正常。 查体体温:36.6，脉搏:75次分，呼吸:20次分，血压:125/75mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 心界不大，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。 双下肢不肿。 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 继续目前治疗不变，密切观察病情变化。 医生签名20YY年02月10日0900?今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。 精神、饮食、睡眠可，大小便正常。 查体体温:36.7，脉搏:75次分，呼吸:19次分，血压:126/75mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心界不大，心率71次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。 双下肢不肿。 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 继续目前治疗不变，密切观察病情变化。 医生签名20YY年02月11日0900出院小结患者未诉不适。 精神、饮食、睡眠可，大小便正常。 查体体温:36.2，脉搏:72次分，呼吸:20次分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。 双下肢不肿。 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 患者病情好转，医生要求患者继续留院观察治疗，但患者及家属强烈要求出院，医生已详细向患者及其家属说明出院后可能会病情加重或反复，患者及其家属表示理解并愿意承担出院后带来的一切不良后果，签字为凭。 经请示YYY￥#%副主任医师后予以办理出院。 患者签字医生签名Y YYY人民医院姓名YYY住院号出院记录姓名YYY出生地贵州赫章性别男现住址YYY￥#%年龄14岁工作单位无婚姻未婚入院时间20YY年02月03日14:00民族汉族出院时间20YY年02月11日0900职业无入院情况患者因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”入院，查体体温:36，脉搏:72次分，呼吸:20次分，血压:110/75mmHg，神志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。 心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。 双下肢不肿。 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 入院诊断支气管哮喘诊疗经过嘱其低盐低脂饮食，卧床休息；予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、二便常规，胸片等检查；向患者及家属交代病情。 出院情况患者未诉不适。 精神、饮食、睡眠可，大小便正常。 查体体温:36.2，脉搏:72次分，呼吸:20次分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，搏:72次分，呼吸:20次分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸