消化道出血护理查房88288PPT课件.ppt

消化道出血护理查房 定义 消化道出血是临床常见症候群 可由多种疾病所致 是一种以黑便 呕血 血容量减少等为主要临床症状的消化系统常见病根据出血部位通常被分为上消化出血和下消化道出血 上消化系统 十二指肠悬韧带 Treitz韧带 译为屈氏韧带 以上的食管 胃 十二指肠 上段空肠以及胰管和胆管 下消化系统 案例介绍 患者李XX 男性 58岁 因 发现胃管内引流出血液3天 入院患者3天前因食管癌于江苏省肿瘤医院行手术治疗 手术顺利 术后予引流管4根 分别为胃管 空肠造瘘管 右侧胸腔引流管及右侧腹腔引流管 术后予胃肠减压 术后当天发现胃管内引流出血性液体 伴进行性增多 第二天上午请我科会诊予急诊胃镜检查 术后见吻合口有出血 胃内有血凝块 予镜下止血及对症处理治疗凌晨发现血压在170 100mmHg左右 予降压处理后再次发现胃管内引流出血液 呈进行性加重 遂予紧急输血 降压 止血 强心等治疗 病情仍较危重 经我科会诊后转我科监护治疗 体格检查 T37 0 P110次 分 R20次 分 BP131 62mmHg 神志清 精神尚可 胃管在位通畅 右侧颈静脉置管在位通畅 双肺呼吸音稍粗 未闻及明显干湿性啰音 心率110次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 腹软 右侧腹腔引流管在位通畅 左侧肠内营养管在位通畅 无明显压痛及反跳痛 尿管在位通畅 双下肢无水肿 辅助检查 急诊行胃镜检查 术中见吻合口以下见残胃粘膜弥漫性高度充血水肿 表面大片不规则浅溃疡形成 呈现地图样改变 反复用生理盐水冲洗 局部可见粘膜渗血 考虑食管癌术后急性胃粘膜病变 予内镜下止血 胃管置入 手术顺利血标本检查 红细胞计数 3 30 10 12 L 血小板计数 49 10 9 L 血红蛋白 103g L 诊断 上消化道出血 急性胃粘膜病变肺部感染ARDS 中度 食管癌根治术 空肠造瘘管置入术 右侧胸腔引流管术 右侧腹腔引流管术后 治疗 输血 胃肠减压抑酸 止血治疗气管插管接呼吸机辅助呼吸 抗感染治疗挤压引流管 保持引流通畅 护理问题 组织灌注不足潜在并发症 再出血营养失调低效性呼吸型态恐惧 焦虑潜在并发症 感染 组织灌注不足 措施1 建立静脉通路 输血 扩容2 监测患者血压 CVP 尿量的变化3 保证每日入量4 维持目标血压 必要时使用血管活性药评价 100 120 60 80mmhg 评估 胃管内引流出血液 呈进行性加重 胃内出血约800ml 组织灌注不足 输血小板1个治疗量 钠钾镁钙葡萄糖注射液 白蛋白10 20g d 丙球蛋白10 20g d 连续4天 维持每日入量 2000ml调节去甲肾上腺素0 5ug min 潜在并发症 再出血 1 判断出血量 卧床休息 保持呼吸道通畅开放静脉通路 查配血严重出血及时给予气管插管活动性出血期间宜暂禁食严密观察生命体征 2 急救护理 输血指征 突发意识不清 血压下降 心率增快失血性休克血红蛋白低于70g L或红细胞压积低于25 血容量补足的指征 四肢末梢由湿冷转为温暖 红润 脉搏由快 弱转为正常 有力 收缩压接近正常 脉压差大于30mmHg 尿量大于0 5ml kg h 3 止血 生长抑素静推250ug 维持250ug h持续静脉泵入联合使用耐信8mg h持续静脉泵入生长抑素用生理盐水稀释或5 葡萄糖注射液稀释生长抑素对胃蛋白酶 胃酸 胃泌素的分泌均具有抑制作用 且可在不引起体循环动脉血压的前提下 使患者内脏器官的血流量明显减少 1 内镜下止血 使用磷酸铝凝胶1袋TID鼻胃管注入监测胃液PH记录患者腹内压 保持大便通畅 必要灌肠 4 生活护理 定时翻身 保持床单元干净整洁及时清理患者排泄物 减轻患者不适感注意患者隐私保护 5 病情观察 胃肠减压维持有效的负压吸引 记录胃液及大便颜色 性状 量的变化观察有无生长抑素用药不良反应监测胃液PH值 及时反馈 胃液血性 褐色血便 柏油样 黑便 入院第六天减停生长抑素减半耐信泵入用量 营养失调 营养支持 前期禁食 给予氨基酸 脂肪乳 蛋白等营养治疗 入科第三天遵医嘱予百普力1500ml分次管饲 观察有无残留 询问患者主诉 维持有效通气 评估 气管插管接呼吸机辅助呼吸 spo2 100 血气示pCO2 30 4mmHg 氧分压 测定 82 0mmHg 氧饱和度 测量 96 4措施 1 保持气管插管在位 双重固定2 按需吸痰 遵医嘱使用雾化药物3 监测患者呼吸频率 潮气量 气道峰压4 预防呼吸机相关性肺炎 维持有效通气 5 3 第五天 拔除气管插管翻身拍背 鼓励患者咳嗽咳痰按需吸痰 遵医嘱雾化吸入予持续湿化给氧 吸氧浓度40 患者自主呼吸平稳 血氧基本维持在95 99 以上血气中PO2 PCO2 氧合指数 心理护理 早期卧床休息 合理使用保护性约束 遵医嘱使用镇痛镇静药物 瑞芬太尼 0 06 0 1ug kg min 丙泊酚 50 100mg h持续静脉泵入 减轻患者紧张焦虑每日评估患者神志状态 指导完成指令性动作主动积极的和患者进行沟通交流 给予其从分的鼓励以及关怀 提高其战胜疾病的信心 2 给予患者床边呼叫器 及时满足患者需求避免在患者床边交流病情 引流管护理 妥善固定 保持在位 每班交接刻度定时挤压 保持通畅观察引流液的颜色 性状 量无菌操作原则 对症护理 体温过高 遵医嘱使用抗生素头孢噻肟钠舒巴坦钠 治君 5g q8h 注射用亚胺培南西司他啶 泰能 1g q8h 规范留取血药浓度标本 联合冰袋 冰毯等物理降温 5 7 入科第九天 转消化内三科继续治疗 健康教育 注意饮食卫生和饮食规律 进营养丰富 易消化的食物 避免暴饮暴食 避免粗糙 刺激性的食物 或过冷 过热 产气多的食物 饮料 应戒烟 戒酒 生活起居有规律 劳逸结合 保持乐观情绪 保证身心休息 避免长期精神紧张 过度劳累医生