护理诊断和护理记录书写PPT课件.ppt

護理診斷與護理記錄書寫 1 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 什麼是護理診斷是一個護理人員分析資料與發現問題的過程 Arkinson Murray1990 是一種調查的過程 使護理人員能判斷現存的健康狀況並作決策 Orem 診斷 包括資料收集 評估 及問題確認 2 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 是一種發現 評估 分類及評價病人護理需求的資料庫 Neuman 是護理過程的第三階段 在此段詮釋評估結果 Roy 是護理人員根據其所受的教育和經驗 有能力且被合法認定可以處理的現存的潛在的健康問題 Gordon 3 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 護理診斷的理論架構Rogers Roy Jonson Gordon11healthpattern Orem self care 4 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 診斷種類 一 現存性護理診斷 ActualNursingDiagnoses 二 潛在危險性護理診斷 High RiskNursingDiagnoses 三 健康促進護理診斷 WellnessNursingDiagnoses 四 綜合症狀之護理診斷 SyndromeNursingDiagnoses 5 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept Gordon 1979 認為護理診斷的基本要素 即PES 一 健康問題 Problem 指個體 家庭或社區的健康問題或狀態 以一個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來 護理診斷名稱可包括潛在性或現存性的健康問題 6 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 不是症狀或徵象 如 Pain 不是治療方式或診斷檢查 如 手術 胃鏡 不是醫學診斷 如 胃潰瘍 是護理人員秉持護理知識 經驗所能夠處理的病人問題 是不健康的病人反應 其經護理措施可加以改善其健康狀態 7 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 二 導因 Etiologies 任何影響個人 家庭或社區造成健康問題之存在或持續的內外在因素 是與護理診斷存有某種關係型態的因素 8 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 是指引起健康問題的因素 如便秘 功能方面的因素 身體活動量不足 腹部肌肉無力 藥物方面 止痛劑 鎮定劑 是涵蓋環境 社會 心靈 心理 生理和其他有關的層面 一個健康問題可能與數個導因有關 每一個導因作為計劃護理措施的依據 9 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 三 定義性特徵 Signsandsymptoms Definingcharacteristics 是一羣主觀和客觀的症狀和徵象 顯示病人的狀況與某一護理診斷相符合 可分主要定義性特徵及次要定義性特徵 是可觀察得到的或 和可測量得到的病人行為 其可作為反應狀況的線索 如 便秘 糞便含鮮血 腹脹 排便次數減少 是被觀察並組合的一群臨床症狀和徵象 10 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 四 護理措施 Intervention 針對病人的健康問題 採取特殊的護理措施 針對所確認的導因 採取具體的護理活動 針對所呈現的症狀和徵象 採取舒適的措施 針對健康問題 作預防性措施 不應用 評估 的字眼 應用 監測 11 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 多少導因才能確立一個診斷 至少一個多少定義性特徵才能確立一個診斷 並無公斷 但大約3 4個 主要性 至少1個 次要性 至少2個 如 體液容積缺失 主要性 皮膚或舌頭飽滿度下降 皮膚或黏膜乾燥 次要性 虛弱 口渴 體溫上升 脈搏速率加快 12 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 一次下多少診斷較為適合 主要在於護理措施上是可以改善症狀的才下 即可以看到成果的才下 故3 5個最適合 與護理過程的關係為何 評估 確立問題 計劃 執行 評值 護理計劃源於此 13 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 常見錯誤診斷名 自創名稱 導因 只將醫學診斷列為導因 未作深入的探討 定義性特徵 只列一種徵象 分不清主要 次要 護理措施 只將評估 醫療處置項目列入 如 呼吸道清除功能失效 列出steaminh q6huse 口服化痰劑 建議 給予液體攝入量 一天3000cc 叩背 拍痰 14 護理診斷NursingDiagnosis BasicConcept 護理診斷最大功能去除導因改善症狀目前仍以NANDA NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation北美護理診斷協會 的分類系統最被廣為接受 15 相似健康問題之鑑別 NANDA 16 相似健康問題之鑑別 NANDA 17 評值書寫注意事項 1 依病患實際狀況評值 須與此問題相關 2 請勿陳述與此問題無關之狀況 如 評值 高危險性損傷 跌倒 時 記錄陳述 病患NGfeeding消化可 臥床休息中 3 若範圍未在健康問題內 可拉出一行重新陳述 或另立問題 4 連續 3天此問題已不存在 應停止此問題 5 定義性特徵 鑑定特徵 及護理措施應作彈性的更改以符合現況 18 護理記錄書寫 護理記錄的重要功能1 溝通照護情形 讓其他醫療照護專業人員了解護理人員曾為病患執行哪些措施 和病患的反應如何 2 了解病患病情變化及醫療活動的反應 3 提供評值 研究和改進照顧品質的基礎 4 提供法律上的證明文件 5 提供保險公司確認付費之用 例如 使用O2 健保局會比對醫囑 護理紀錄及處置計價單三者須相符才給付 19 護理記錄書寫 記錄格式 能和護理計劃連結 分別以I 執行 及E 評值 呈現提供的護理措施和評值 需反應出持續性之護理與病人之反應 包括用藥反應 接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明 若經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴 20 護理記錄書寫 記錄所觀察的身體部位時 若是以解剖體位為主時 應由頭往下至腳的順序來記錄 若是以疾病為主時 則應視該項疾病所影響最重要的部位先記錄 記錄病人檢驗值時 需註明單位 例 Sugar 140mg Hb 6 2g dl 記錄體位 引流管名稱 須以解剖體位名稱來描述 21 護理記錄書寫 需抬頭部份 由記帳欄位開始書寫的 包括 Admittedat 轉床護理摘要 出院護理摘要 轉科 CPR St 藥物Order 輸血 SentP ttoOR 病人由POR返室 新建立之護理健康問題 22 護理記錄書寫 護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章 不需加以 表示結尾 全名之前請冠上已進階完成之職級 N1 N2 N3 N4 HN AHN等 未進階及實習指導老師簽 N 實習護士不必簽N 由Co sign者簽職級 記錄錯誤時以紅筆劃一橫線 以紅筆簽上全名或蓋章 並寫上日期 年月日 23 護理記錄書寫 其他注意事項 護理記錄應避免中英文夾雜 使用公認簡寫 醫學名詞及診斷 護理活動名稱 治療活動名稱 檢體名稱則可以英文記錄 更換新的護理記錄單時 應寫下正確之頁數 24 護理記錄書寫 書寫護理記錄不可有