考试高频率出现的临床药理课件2014.04 .20.doc

临床药物代谢动力学药物的体内过程包括吸收、分布、代谢、排泄。吸收：药物由给药部位进入血液循环的过程。首关效应：某些药物通过肠壁或肝脏时被其中的酶代谢使其进入体循环药量减少的现象。分布：药物吸收后随血液循环到达各组织其他的过程。分布速率与药物的理化性质、器官的血流量及通透性相关。代谢：药物在体内发生化学结构的改变。 部位：肝。酶诱导：某些化学物质提高肝药酶活性提高代谢速率的现象。酶抑制：某些化学物质抑制肝药酶活性降低代谢速率的现象。排泄：药物及其代谢物通过排泄器官被排泄出体外。 部位：肾、胆汁等。肠肝循环：药物从胆汁排入十二指肠经肠粘膜上皮细胞吸收，经门静脉、肝重新进入体循环的过程。药动学参数半衰期：血浆药物浓度降低一半所需的时间。生物利用度：药物吸收进入血液循环的程度和速度。表观分布容积：体内药物总量按血浆药物浓度推算时所需要的体液总容积。临床药效动力学影响药物作用的因素：机体因素（年龄、性别、精神因素、病理因素、遗传因素、昼夜节律性），药物因素（剂量、剂型、给药途径、给药时间、间隔、疗程、相互作用），其他（耐药性、烟酒嗜好、外界环境、外源性物质）。治疗药物监测 定义：在药代动力学、药效动力学原理指导下，应用现代化检测、分析技术，测定患者血压或其他体液中的药物浓度，根据血压浓度与药效的相关模式，阐明血药浓度与药效的关系，从而通过指导临床合理用药、拟定合理的给药方案、诊断药物过量中毒、判断患者的用药依从性等达到提高疗效，避免或减少不良反应的目的。治疗药物监测（TDM）指征：血药浓度个体差异大、具有遗传差异的药物；合并用药、长期用药；治疗作用与毒性反应难以区分，肝、肾、心脏等患者；体内药物消除按非线性药物动学进行；治疗指数低、毒性大、安全指数低的药物。药物不良反应（ADR） 定义：药物在预防、诊断、治疗或调节生理机能过程中，在正常剂量下出现的与治疗无关的对机体有害的反应。AB分类：A型：发生率高、死亡率低、容易预测、剂量相关、时间短暂 B型：发生率低、死亡率高、难以预测、剂量无关、时间不定性质分类：副作用、毒性作用、后遗效应、依赖性、特异性反应、变态反应、三致作用（致畸、致癌、致突变）。副作用：药物正常用法、用量情况下出现的与治疗目的无关的药理作用。后遗效应：停止用药后遗留下来的生物学效应。变态反应：对服用某种药物出现过敏症状的反应。 分型：I、II 、III、型依赖性：反复使用某种药物后，如果停药，会出现一系列不适的感觉，从而要求继续服药药物的现象。药源性疾病（DID） 定义：由药物作为致病因子，引起人体功能或组织结构损害，并且有相应临床经过的疾病。是药物不良反应在一定条件下产生的后果。二重感染：长期或经常使用广谱抗生素，使得腔窝部位或肠道菌群失调，不敏感菌大量生长成为致病菌导致二重感染。药物依赖性依赖性药物：麻醉药品（阿片类、可卡因类、大麻类）、精神药品（镇静催眠及抗焦虑药、精神兴奋剂、致幻剂）。药物相互作用 定义：某种药物的作用由于其他药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生不良反应类型：相加作用、协同作用、增强作用、拮抗作用。儿童用药 灰婴综合征：新生儿应用氯霉素后出现厌食、呕吐、腹胀，进而发展为循环衰竭，全身呈灰色。 禁用：喹诺酮类、四环素类、氯霉素类、氨基糖苷类 尼美舒利有严重肝毒性儿童应慎用，12岁以下禁用 克林霉素（新生儿禁用，4岁以下慎用） 肾上腺皮质激素单独用于过敏性疾病及哮喘。长期应用可抑制骨骼生长、影响体格发育、难愈性骨质疏松，充分权衡利弊使用老年人用药基本原则 选药合理：明确用药指征，选择疗效肯定的药物，尽量减少药物的数量； 选择合适的剂型、剂量，小剂量开始逐渐增加，60岁以上老年人用量为成人量的3/4 掌握用药最佳时间，控制嗜好与饮食 尽量简化治疗方案，用药应简单，尽量减少用药次数和合并用药，加强用药教育，提高用药依从性妊娠期用药 药物的致畸作用 美国食品药品管理局根据动物实验和临床用药经验及对胎儿致畸相关的影响，将药物的致畸危险性分为A、B、C、D、X五类类型损害程度药物A类妊娠初3个月用药，经临床对照观察未发现药物对胎儿有损害亦未发现在随后的妊娠期间对胎儿有损害。甲状腺球蛋白等B类动物生殖实验未显示对胎儿有危害，但尚缺乏临床对照观察资料，或者动物生殖实验中观察到对胎儿有损害，但尚未在妊娠早期临床对照实验中得到证实。青霉素、磺胺类 药、丙磺舒等C类动物实验中观察到胎儿畸形和其他胚胎发育异常，但是缺乏临床对照观察资料；或者缺乏动物实验和临床对照观察资料。使用此类药物时，应当权衡药物对孕妇的有利性和胎儿的危险性后做出决定。氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等D类临床资料显示药物对胎儿有损害，但孕妇严重的疾病又非常需要用药，且无其他替代药物，此时可权衡其危害性和临床适应症的大小，以决定取舍。四环素、苯妥英钠、氯磺丙脲等X类动物实验和临床观察资料显示，本类药物对胎儿危险性大，且超过治疗应用的有益性，应对妊娠或准备妊娠妇女列为禁用。己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林药物经济学 定义：应用经济学等相关学科的知识，研究医药领域有关药物资源利用的经济问题和经济规律，研究如何提高药物资源的配置和利用效率，以有限的药物资源实现健康状况的最大程度改善的学科。研究方法：最小成本分析、成本-效益分析法、成本-效果分析法、成本-效用分析。药品分类管理药品的定义：指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节生理功能并规定有适应证、用法和用量的物质。 药品管理法包括：中药材、中药饮片、中成药、化学原料及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。处方药（prescription drug) 必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用的药品。非处方药（over the counter OTC ) 指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师或执业处理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。非处方药分为甲、乙两类，红底白字的是甲类，绿底白字的是乙类。非处方药遴选原则：应用安全、疗效确切、质量稳定、使用方便。新药研究与药品临床研究 GLP药物非临床研究质量管理规范 GCP药物临床试验质量管理规范 GMP药品生产质量管理规范新药临床实验分期我国药品注册管理办法规定，新药临床试验分为以上4期。一般申请新药注册应进行、期试验，有些情况下可仅进行、期或者期试验。期临床试验 初步的临床药理学及人体安全性评价试验，是新药临床试验的起始阶段。 观察人体对于新药的耐受程度和药物代谢动力学，为制定给药方案提供依据。 内容为药物耐受性试验与药代动力学研究。 试验对象主要为健康志愿者。 病例：10-30例期临床试验 治疗作用初步评价阶段，试验对象为病人。 其目的是初步评价药物对目标适应症患者的治疗作用和安全性，也包括为III期临床试验研究设计和给药剂量方案的确定提供依据。 此阶段的研究设计可以根据具体的研究目的，采用多种形式，包括随机盲法对照临床试验。 试验设计的“四性原则”（随机性、代表性、合理性、重复性）。 病例：100对期临床试验 治疗作用确证阶段。其目的是进一步验证药物对目标适应症患者的治疗作用和安全性，评价利益与风险关系，最终为药物注册申请获得批准提供充分的依据。 要求：具有足够样本数的盲法对照试验。 应在II期临床试验之后，新药申报生产前完成。 病例：多发病一般300例，主要病种 100例。 多中心： 3个。期临床试验 新药上市后由申请人自主进行的应用研究阶段。 其目的是考察在广泛使用条件下的药物的疗效和不良反应；评价在普通或者特殊人群中使用的利益与风险关系；改进给药剂量等。 开放试验，不要求设对照组，但根据需要可进行小样本随机对照试验。 病例：2000例 试验单位：30个GCP药物临床试验质量管理规范 受试者权益保障： 伦理委员会与知情同意书 临床试验基本原则： 随机性、合理性、代表性、重复性神经精神系统疾病用药抗癫痫药物选择氯丙嗪的不良反应： 一般不良反应：嗜睡、无力、淡漠、血压下降、直立性低血压、内分泌紊乱等 锥体外系反应：帕金森、静坐不能、急性肌张障碍 过敏反应 降低惊厥阈 急性中毒锥体外系反应：由于阻断黑质-纹状体的多巴胺受体，使胆碱能神经作用相对占优势而引起的震颤麻痹、静坐不能、急性肌张力障碍、迟发性运动障碍等不良反应。心脑血管疾病临床用药尼莫地平作用机制：抑制细胞外Ca2+内流和细胞内Ca2+释放，松弛血管平滑肌，扩张脑血管，改善脑循环及脑代谢。常用剂量 二氢吡啶类钙拮抗剂 口服 60mg tidqid特点 对脑血管选择性高、对神经元二氢吡啶受体的亲和力高。不良反应： 可引起血压降低，避免与其他CCB联用，少数有头晕、皮疹、嗜睡等不良反应。氟桂利嗪 5mg 口服 qnbid或10mg 口服 qn 双氟哌嗪类衍生物 第IV类钙拮抗剂 持续性对抗血管收缩物质，改善脑循环不良反应 嗜睡、乏力、头痛、失眠 长期使用可出现锥体外系反应 颅内高压者禁用心衰药物治疗原则ACEI是基石，如不能耐受可选ARB。病情稳定即加用受体阻滞剂。几乎所有患者都需要利尿剂维持，剂量根据病情调整。症状明显且频繁入院者可使用地高辛，仅缓解症状，不改善预后。终末期心衰，正性肌力药物及血管活性药物，住院治疗。常用抗高血压药分类1、肾上腺受体阻断 受体阻断药：美托洛尔、比索洛尔受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪 、受体阻断药 ：普萘洛尔、拉贝洛尔 2、利尿药 ：氢氯噻嗪 3、RAS系统抑制剂 ACEI：依那普利、培哚普利ARB：厄贝沙坦、缬沙坦 醛固酮抑制剂：螺内酯4、钙通道阻滞剂：硝苯地平、氨氯地平、尼群地平抗心绞痛临床用药 抗心绞痛药作用机制：增加供养、降低需氧、恢复氧的供需平衡 常用药物： 硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯 钙拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 受体阻滞剂：美托洛尔常用抗心律失常药物类型代表药I类：钠通道阻滞药Ia奎尼丁、普鲁卡因胺Ib利多卡因、苯妥英钠Ic普罗帕酮、氟卡胺II类：-受体阻滞药普萘洛尔、美托洛尔III类：延长动作电位时程药胺碘酮IV类：钙通道阻滞药维拉帕米、地尔硫卓ACEI/ARB-用法用量：心衰 基石、小剂量启用（1/4）高血压 正常剂量使用，根据血压调整，不影响糖脂代谢，合并肾功能不全者慎用。冠心病 基础用药，无禁忌症者均应使用，根据血压调整至目标剂量。心律失常 合并心衰或高血压患者使用。受体阻滞剂机制 拮抗兴奋的交感神经系统，减慢心率，降低 心肌耗氧量。常用药 拉贝洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛禁忌 急性心衰或慢性心衰急性发作哮喘、低血压、心动过缓、二度以上房室传导阻滞CCB机制 减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压常用药 二氢吡啶：硝苯地平、氨氯地平等 非二氢吡啶：维拉帕米、地尔硫卓不良反应 反射性心率增快 面部潮红、头痛、眩晕、脚踝水肿 非二氢吡啶类不与受体阻滞剂联用CCB-用法用量：心衰 不改善症状或提高运动耐量高血压 多选用二氢吡啶类，降压效果强，可与受体阻滞剂联用冠心病 缓解症状明显，短效制剂舌下含服可快速起效心律失常 非二氢吡啶类，多用于阵发性室上速利尿剂机制 促进水、Na+ 、Cl 等离子排泄。常用药 螺内酯、氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米不良反应 水、电解质紊乱 自立性低血压 皮疹、荨麻疹、光敏性皮炎糖尿病用药 糖尿病分型：1型DM、2型DM、其他类型（营养不良型DM、继发性DM、糖耐量损害、妊娠DM） 1型DM、妊娠DM：胰岛素治疗 胰岛素抵抗：胰岛素作用的靶组织对胰岛素敏感性下降，导致超常量胰岛素才能引起的正常量反应的状态，常伴有高胰岛素血症。DM 口服降糖药的分类 磺酰脲类：格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮 促胰岛素分泌药：瑞格列奈、那格列奈 双胍类：二甲双胍、苯乙双胍 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 噻唑烷二酮类：吡格列酮、罗格列酮呼吸系统临床用药平喘药一、支气管扩张药 肾上腺受体激动药：激动支气管平滑肌细胞膜上2受体，松弛支气管平滑肌如：沙丁胺醇、特布他林 茶碱类药：直接松弛气道平滑肌，如：氨茶碱 M胆碱受体阻断药：选择性阻断支气管平滑肌上M受体，扩张支气管平滑肌，解除痉挛，如：异丙托溴铵二、抗炎性抗平喘药 糖皮质激素：抗炎、抗免疫，降低气道反应性，如：布地奈德、氟替卡松 抗白三烯：抑制炎症细胞释放白三烯，如：孟鲁司特 抗过敏平喘药：稳定炎症细胞膜，阻止过敏介质释放，如：色甘酸钠、酮替芬呼吸系统临床用药镇咳药 中枢镇咳药：可待因、右美沙芬、喷托维林（无成瘾性） 外周镇咳药：苯丙哌林（兼有中枢镇咳作用）消化系统临床用药消化道溃疡抑制胃酸分泌 抗酸药 快速中和胃酸，缓解疼痛症状，但一般剂量难以促进溃疡愈合，故多作为加强止痛的辅助治疗 H2受体拮抗剂 快速中和胃酸，缓解疼痛症状，但一般剂量难以促进溃疡愈合，故多作为加强止痛的辅助治疗 质子泵抑制剂（PPI） 作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶 H+-K+-ATP酶。 胃黏膜保护药： 枸橼酸铋钾、硫糖铝、铝碳酸镁、米索前列醇抗菌药物的临床应用 抗菌药物：是指能抑制或杀灭病原微生物，用于预防和治疗细菌性感染的药物。除部分抗生素外