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护理程序 江津区第二人民医院儿科汤学梅 1 概念 护理程序是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法 是护士根据不同的服务对象的需要进行的一系列有计划 系统而全面的整体护理 同时也是一个综合 动态 决策和反馈性的思维及实践过程 2 特征 目标性个体性系统性科学性动态性互动性普遍性 3 目标性 护理程序以识别及解决服务对象的健康问题 以及对健康问题的反应为特定目标 全面计划及组织护理活动 目的是满足服务对象生理 心理 社会等方面的整体需要 帮助服务对象减轻痛苦 提高生活质量 达到最佳健康状态 4 个体性 护理问题的主要特征是根据服务对象的具体情况和需求设计护理活动 服务对象的健康问题不同 护理问题也不同 护理活动也因人而异 5 系统性 护理程序以系统论为基础 指导护理工作的各个步骤系统而有序地进行 每一项护理活动都是系统中的一个环节 保证了护理活动的连续性 6 科学性 护理程序不仅体现了现代护理学的理论观点 而且运用了其他学科的相关理论 如 控制论 需要论等学说为理论基础 7 动态性 运用护理程序并非限于某特定时间 而是随着服务对象反应的变化随时进行 当服务对象情况变化时 护理诊断 护理计划也随之改变 8 互动性 在运用护理程序过程中 需要护士与服务对象 同事和医生及其他人员密切合作 以全面满足服务对象的需要 9 普遍性 护理程序适合在任何场所 为任何服务对象安排护理活动 无论服务对象是个人 家庭 还是社区 无论其工作场所是医院 家庭病房 社区诊所 还是保健康复机构 护士都可用护理程序组织工作 这种有目的 有计划的科学的工作方法 为实施整体护理和提高护理质量提供了保证 10 步骤 护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价 11 相关程序的理论基础 系统论信息论控制论评判性思维其他 12 护理评估 概念 是指有组织地 系统地收集资料 并对资料进行分析及判断的过程 目的 明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要 13 护理评估的内容 一般资料生活状况及自理程度 饮食 睡眠休息 排泄 健康感知与健康管理 活动与运动健康检查心理社会方面的资料 14 评估的方法 交谈 问诊 观察体格检查阅读 15 交谈的方法和技巧 环境 安静 舒适 具有私密性自我介绍 承诺一般从主诉开始开放式提问直接提问用是或否回答可提备选答案避免用诱导式提问 避免用特定含义的医学术语 有疑问时需要进行核实 16 资料的分类 主观资料 指病人对自己健康问题的体验和认识 包括病人的知觉 情感 价值 信念 态度 对个人健康状态和生活状况的感知客观资料 指检查者通过观察 会谈 体格检查等方法得到或被检测出的有关病人健康状态的资料 获取是否全面和准确主要取决于检查者是否具有敏锐的观察能力及丰富的临床经验 17 既往资料现时资料 18 资料收集的途径 服务对象服务对象的亲属及有关人员其他医务人员服务对象的病历及记录医疗护理文献 19 护理评估的步骤 收集资料整理和分析资料 1 整理资料2 检查有无遗漏3 与正常值比较4 评估危险因素 20 护理诊断 概念 是关于个人 家庭 社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断 是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础 这些预期的结果应能通过护理职能达到 21 从定义可以看出 护理诊断描述的是人类的健康问题或生命过程的反应 而非护理需要和护理措施 护理诊断涉及与人的生命有关的生理 心理 社会 发展和精神等各个方面的问题所描述的人类健康问题 必须在护理工作范围之内 是能够通过护理职能解决或缓解的问题所描述的人类健康问题 不仅包括已经存在的问题 还包括潜在的和可能的问题 22 护理诊断的命名意义 促进护理学科的发展有利于临床护理质量的提高引导护理教育和研究向专业化方向发展促进护理信息管理现代化 23 分类 现存的护理诊断潜在的护理诊断健康的护理诊断综合的护理诊断 24 组成部分 名称定义诊断依据相关因素 病理生理方面的因素心理方面的因素治疗方面的因素情景方面的因素年龄因素 25 形成过程 健康问题症状或体征原因 26 与合作性问题及医疗诊断的区别 与合作性问题的区别护理诊断是护士独立采取措施能够解决的问题 合作性问题需要医生 护士共同干预处理 处理决定来自医护双方 对合作性问题 护理措施的重点是监测 27 28 书写护理诊断的注意事项 护理诊断所列名称应明确 简单易懂护理诊断应是由护理措施能够解决的问题一个护理诊断针对一个健康问题 且应规范化 应指出护理的方向 有利于制定护理措施 故必须列出原因 潜在的护理诊断应列出危险因素列出的护理诊断贯彻整体的观点 作全面的诊断 避免使用可能引起法律纠纷的语句避免价值判断 29 护理计划 概念 是护士在评估及诊断的基础上 对病人的健康问题 护理目标及护士要采取的护理措施的一种书面说明 通过护理计划 可以使护理活动有组织 有系统地满足病人的具体需要 30 目的及意义 指导护理活动实现个体化护理有利于护士之间的沟通提供护理评价的标准增进护患关系提高护士的业务水平和能力 31 护理计划的种类 入院护理计划在院护理计划出院护理计划 32 护理计划的过程 排列护理诊断的顺序确定预期目标制订护理措施护理计划成文 33 护理诊断的顺序 首优问题对生命威胁最大 需要立即采取行动予以解决的问题 中优问题指不直接威胁生命 但对服务对象的身心造成痛苦 严重影响服务对象健康的问题次优问题指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题 34 应遵循的原则 按照马斯洛的人类基本需要层次论进行排列注重服务对象的主观感受关于潜在的问题 35 确定预期目标 预期目标是指服务对象通过接受护理照顾后 期望能够达到的健康状态或行为的改变 也是护理评价的标准 36 目标的种类 短期目标长期目标 37 目标的陈述方式 主语 服务对象或服务对象的一部分谓语 主语将要完成且能被观察到的行为行为标准 完成该行为将要达到的程度 包括时间 距离 速度 次数等条件状语 是指服务对象完成该行为所必须具备的条件状况 38 注意事项 目标应以服务对象为中心 陈述的是服务对象的行为 而非护理活动本身目标应有明确的针对性 一个预期目标只能针对一个护理诊断 一个护理诊断可有多个预期目标切实可行应具体有时间限制有据可依关于潜在并发症的目标 39 制订护理措施 护理措施的分类独立性护理措施合作性护理措施依赖性护理措施 40 制订护理措施的注意事项 必须具有一定的理论依据护理措施应有针对性切实可行 因人而异应保证病人的安全具体细致鼓励服务对象参与制订护理措施 41 护理实施 是将护理计划付诸实施的过程 通过实施 可以解决护理问题 并可以验证护理措施是否切实可行 实施阶段 不仅需要护士具备丰富的专业知识 还需要护士具有熟练的操作技能 良好的人际沟通能力 关心体贴病人 才能保证护理计划协调进行 使病人得到高质量的护理 42 实施前思考 做什么谁去做护士本人其他医务人员病人及其家属怎么做何时做 43 实施前准备 重新评估检查和修改护理计划准备实施护理措施所需要的知识和技能决定是否需要其他人员的帮助准备服务对象及环境 44 实施过程 将计划护理活动加以组织 任务落实执行医嘱 保持医疗和护理有机结合解答服务对象及家属的咨询问题及时评价实施的质量 效果 观察病情 处理突发急症继续收集资料 及时 准备地完成护理记录 不断补充和修正护理计划 与其他医务人员保持良好关系 做好交班工作 45 实施护理计划的常用方法 操作管理咨询教育指导沟通记录报告 46 护理评价 护理评价是一种有计划 有目的和不断进行的活动 护理评价按预期目标所规定的时间 将护理后服务对象的健康状况与预期目标进行比较并做出评定和修改 47 目的和意义 了解服务对象对健康问题的反应验证护理效果调控护理质量积累护理经验 48 评价过程 建立评价标准收集资料评价预期目标是否实现重审护理计划 49 护理质量评价 护理评价除评价个体目标是否达到外 还应改善群体护理质量结构评价重点评价护理环境对护理质量的影