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文档简介

护理文件组第一季度质控情况 体温单主要存在的问题 1新入院患者漏建体温单 漏录体重24 日生命体征 如体温超过37 5 ICU转出 次日手术患者主要存在漏录3出量时间错误 如新入院 手术 ICU转出存在不入时间只有数字4漏录术日5体温大于等于38 5未物理降温6血压特级护理 一级护理 每日两次 体温单主要存在的问题 二级护理 每周一次存在多录和少录问题7大便超过七天全部为零 并且无灌肠记录8早上六点 整体病房未录生命体征 晚20点漏录呼吸 特护单主要存在的问题 1记录有错别字 包括姓名 药名2续页页码错误3特护单记录不全 实际做的多 记得少 如机械排痰 翻身拍背吸痰4新入院病人未记录风险评估 记录内容与实际不相符 生命体征单主要存在的问题 1时间录入错误 如现在是2018年4月记录是2018年1月 2名字错误 如杜平海 杨平海 付风弟 付风第3病人转床文件夹床号未改 ADL主要存在的问题 1眉栏内容记录不全 漏 2018 年 住院号漏 0 2记录内容有涂改 医嘱处理主要存在的问题 1未按时审核 分解 执行确认医嘱 2一种错误如剂量 用法等 未能发现并且按常规正确医嘱执行3皮试结果未能正确录入 一般存在的问题是漏露或者双签字4输血医嘱未双签字 鱼骨图分析 人 环境 材料 其他 记录人 未按正确参考标准 未按正确工作流程 办公未及时处理转抄医嘱 病人多重 接班人员未查看清楚 各种原因导致被打断 夜间工作难以集中注意力 小治疗多 过于自信 医生下医嘱嘴急手慢 未上终端设施不能及时收到确认医嘱 参考标准不清楚 电脑少想录没电脑有电脑忘了 记录用笔不畅或太畅 急于完成工作 本班未查看 下班未查看 态度存在侥幸心理把记录当任务不当
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