ARDS与机械通气课件.ppt

ARDS与机械通气 1 医药交流PPT 回顾 1967年Ashbaugh提出发生于成人的急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndromeinadult 1971年Petty正式称为 成人呼吸窘迫综合征 adultrespiratorydistresssyndrome 1985年病理生理研究1992年美欧ARDS联席会议 ALI概念 Adult Acute2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究 ARDSNET ALVEOLI LateRescue FACTT 概述 2 医药交流PPT ALI与ARDS的定义 ALI是指机体遭受严重损伤出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位 导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征 呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合征 ALI严重到一定程度 达到诊断标准时即为ARDS 概述 3 医药交流PPT 急性呼吸困难可呈窘迫状 氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHg为ARDS 300mmHg为ALI双肺浸润性改变 肺动脉楔压 PAWP 18mmHg或无左心衰依据 ALI与ARDS的诊断标准 概述 4 医药交流PPT 诊断标准 有发病的高危因素急性起病呼吸频数和 或 呼吸窘迫低氧血症ALI时动脉血氧分压 PaO2 吸氧浓度 FiO2 300mmHg 1mmHg 0 133kPa ARDS时PaO2 FiO2 200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影肺毛细血管楔压 PCWP 18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿凡符合以上5项可诊断为ALI或ARDS 5 医药交流PPT 对定义的认识 ALI ARDS是SIRS在肺部的表现 是机体炎症反应失控 SIRS CARS 的结果 ALI和ARDS可以单独存在 也可以是MODS的组成部分 临床特征 进行性呼吸窘迫 顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征 单肺 ARDS可以合并心源性肺水肿急性肺损伤是连续的病理生理过程 ARDS是其最严重的阶段 强调早期认识飞 诊断 治疗 6 医药交流PPT 一 肺容积减少 呼吸力学 婴儿 肺 小肺 7 医药交流PPT 肺内病变呈不均一分布婴儿肺或小肺 8 医药交流PPT 9 医药交流PPT 二 肺顺应性下降 需要较高的气道压力达到目标潮气量原因 1 肺泡表面活性物质减少 表面张力 2 肺不张 肺水肿导致肺容积 3 肺纤维化正常的1 3 1 4 硬肺 10 医药交流PPT 三 胸壁弹性的异常 Etotal Elung EwallPaw Ptranspulmonry PpleualPpleual Paw Ewall EtotalPtranspulmonry Paw Ppleual Paw Elung Etotal因此胸壁弹性增加将导致跨肺压下降 因此肺复张就需要更高的气道压力 这会增加VALI的风险 ALI ARDS的胸壁弹性增加与腹内压增加有关 同时胸壁弹性异常的表现与ALI ARDS的肺内 外病因相关 11 医药交流PPT 四 病变的非均一性 重力依赖区域的肺不张 12 医药交流PPT 五 呼吸机相关性肺损伤 气压伤容积伤萎陷伤生物伤 13 医药交流PPT Ventilator inducedlunginjury TremblayLN SlutskyAS Ventilator inducedlunginjury fromthebenchtothebed side IntensiveCareMed 2006 32 1 24 33 Introduction 14 医药交流PPT SlutskyAS TremblayLN Multiplesystemorganfailure ismechanicalventilationacontributingfactor AmJRespirCritCareMed1998 157 1721 1725 Whyshouldweopenthelung 15 医药交流PPT 小结 肺容积减少肺顺应性下降肺不张肺部病变不均一VALI 小潮气量通气限制平台压PHC策略手法肺复张最佳PEEP气管内吹气俯卧位通气 16 医药交流PPT 单核 吞噬细胞血管内皮细胞肺泡上皮细胞 ARDS发病机制总结 17 医药交流PPT 与ARDS机械通气相关的病理生理 肺泡通透性增加 型肺泡上皮细胞损伤 肺泡水肿 肺泡萎陷 不张 实变 FRC降低 肺内分流 难治性低氧血症 广泛肺损伤和微循环障碍 18 医药交流PPT ARDS的主要病理特征肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成并伴有肺间质纤维化 病理过程渗出期增生期纤维化期 19 医药交流PPT 临床表现 损伤期在损伤后4 6h以原发病表现为主呼吸可增快但无典型呼吸窘迫X线胸片无阳性发现相对稳定期在损伤后6 24h经积极救治循环稳定而逐渐出现呼吸困难频率加快低氧血症过度通气PaCO2降低肺体征不明显X线胸片可见肺纹理增多模糊和网状浸润影提示肺血管周围液体积骤增多和间质性水肿 20 医药交流PPT 呼吸衰竭期在损伤后24 48h呼吸困难窘迫和出现发绀常规氧疗无效也不能用其它原发心肺疾病来解释呼吸频率加快可达35 50次 min胸部听诊可闻及湿罗音X线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈磨玻璃样改变可见支气管充气征血气分析PaCO2和PaCO2均降低常呈代酸呼碱终末期极度呼吸困难和严重发绀 出现神经精神症状如嗜睡 谵妄 昏迷等 X线胸片示融合成在大片状浸润阴影 支气管充气征明显 血气分析严重低氧血症 CO2潴留 常有混合性酸碱失衡 最终可发生循环功能衰竭 21 医药交流PPT 鉴别诊断 急性肺栓塞气胸心源性肺水肿大片肺不张上气道阻塞 22 医药交流PPT 治疗 原发病治疗纠正缺氧高浓度给氧机械通气PEEP的应用小潮气量液体管理营养支持与监护其他治疗 23 医药交流PPT ARDS机械通气的主要目标 肺泡复张 recruitment 24 医药交流PPT 机械通气 不同肺区有所侧重 防止呼吸机相关肺损伤 VALI 肺气压 容积伤 baro volutrauma A区肺萎陷伤 atelectrauma B区肺泡复张 recruitment C区 25 医药交流PPT Howcanweopenthelungandkeepitopened 26 医药交流PPT ARDS机械通气策略 A区 小潮气量 限压策略以避免气压 容积伤B区 足够PEEP以避免肺泡反复开闭所致损伤C区 足够的压力使肺泡开放 recruitmentmaneuver RM 27 医药交流PPT Howcanweopenthelungandkeepitopened 28 医药交流PPT Thepressureneededtoopenthelung 29 医药交流PPT BorgesJB OkamotoVN MatosGFJ etal ReversibilityofLungCollapseandHypoxemiainEarlyAcuteRespiratoryDistressSyndrome AmJRespirCritCareMed2006 174 268 278 Thepressureneededtoopenthelung 30 医药交流PPT PEEP 0PEEP 12 31 医药交流PPT 32 医药交流PPT 5项RCT结果对比 33 医药交流PPT TidalvolumeinARDS ARDSnet2004 8 2 2 0vs8 0 2 0mL kg2000 676 119vs665 125mlCCM 2005 33 1 21 30361ICUin20countriesinMarch1998467ARDSMeanTVinthe1stweek 8 8 2 0mL kg 34 医药交流PPT Underuseoflungprotectiveventilation MICU SICUatanacademichospital88ALIpatientsstudied TV 8 5mL kgday249 day430 day724 TV 7 5mL kgday239 day449 day756 CCM 2006 34 300 6 35 医药交流PPT 小潮气量通气存在的问题 假设不成立 小潮气量VS中等潮气量 36 医药交流PPT AJRCCM2002 166 11 1510 4 37 医药交流PPT 关于潮气量的调节 大潮气量是有害的小潮气量可能改善生存率 与大潮气量比较 但不利于改善通气 氧合及肺泡复张控制通气时应严格限制压力 平台压 中等潮气量可能更合适自主呼吸不同于控制通气 38 医药交流PPT 研究目的 调查气压伤发生力学因素研究对象 718ALI ARDS结果 当其他因素匹配的情况下 基础平台压 基础潮气量 基础PEEP 年龄 通气分组 APACHE评分 血管活性药物用量 血清总蛋白 肝功能 凝血功能 肺顺应性和肺泡 动脉血氧分压差 发生气压伤当天高水平PEEP是增加肺气压伤的唯一高危因素 39 医药交流PPT PEEP一般设定方法 呼气末正压 PEEP 呼气末正压 PEEP 的正面影响 增加功能残气量和肺泡内压 促进氧气弥散 降低P A a 肺泡复张 防止萎陷伤 对容量和肺血管外水分布产生影响 肺复张改善V Q失调 增加肺顺应性 减少呼吸功 对抗内源性PEEP 呼气末正压 PEEP 的负面影响 增加气道峰压 平均压 平台压 气压伤危险增大 减少回心血流量 降低心输出量 提高颅内压 最佳PEEP的判断 常用 最佳氧合 FiO2 0 6时维持PaO2 60mmHg或维持氧合指数 PaO2 FiO2 300 最佳的顺应性 顺应性 VT 平台压 PEEP 调节PEEP过程中 观察顺应性改变 最小的动态过度充气 内源性PEEP达到最小 最佳PEEP的判断 需要特殊监测和计算 最小的死腔 VD VT PaC02 PETCO2 PaC02 需要监测呼末CO2 PETCO2 最小的肺内分流Qs Qt 700 Pa02 100 5 正常值小于5 ARDS病人高达20 最小的动脉血 潮气末CO2分压差 P a ET CO2 正常值1 3mmHg 增大表明V Q失调加重 40 医药交流PPT 呼气末正压 PEEP 急性呼吸衰竭 ARDS ALI 呼气末正压 PEEP 设定原则 一般为5 25cmH2O 但是注意高于15cmH2O是很少有必要的 有可能肺泡过度膨胀 同时影响血液动力学 恰当地联合应用吸气压力 潮气量 PEEP 氧浓度和吸气时间达到PaO2 SaO2 PaCO2目标值和实现肺保护策略COPD伴 型呼衰呼气末正压 PEEP 设定原则 这类患者一般不需要加用PEEP来改善氧合和提高PaO2 只要适当提高FiO2即可以解决 对存在内源性PEEP PEEPi 可以加用75 85 PEEPi的PEEP来对抗可降低PEEPi 急性左心衰加用PEEP 有研究表明加用5 10cmH2OPEEP可能缓解心衰 肺水肿 改善氧合 PEEP一般设定方法 41 医药交流PPT 调节PEEP时需要考虑的因素 ARDS的病情及病程加重肺损伤和血流动力学障碍ARDS的病因及肺形态学改变特点特殊情况 气压伤 血流动力学其他 肥胖 腹胀 不是所有ARDS都应该给予高PEEP 42 医药交流PPT 肺泡复张临床意义 改善氧合减少肺损伤改善肺顺应性 43 医药交流PPT 肺泡复张方法 肺泡复张手法 RM CPAP PCV PEEP自主呼吸大潮气量 sigh俯卧位通气高频通气 44 医药交流PPT ELISEE肺复张工具 Elisee的肺复张手法结合了控制性肺膨胀 Sustainedinflation SI 和高PEEP的优点 在控制性开始前设定较高的PEEP水平 从而降低跨肺压 降低肺损伤可能性 并在开放肺之后维持肺开放 Openlungandkeeplungopen 预先设定肺复张 根据临床使用的需求可预先设定复张的持续时间 复张的压力水平和重复周期复张期间允许患者通过成比例三相阀进行微小的自主呼吸 可以通过高压力下的自主呼吸帮助肺复张 又可以避免或减少压力伤和容量伤Elisee的肺复张手法能更好地复张ARDS及ALI患者塌陷 不张的肺泡 提高氧合 防止及减少肺部萎陷伤 减少顽固低氧血症及其并发症发生 同时 肺复张的相关副作用相对较少 可以为临床提供更安全和有效方案选择 45 医药交流PPT ELISEE肺复张波形 可在常规机械通气模式下叠加使用 和常规的PEEP功能不冲突 开启后自动周期性循环启用 复张设定参数 复张周期1 60分钟复张持续时间0 2 40秒复张压力5 60厘米水柱 常规模式 PAVC 预先设定合适的PEEP 46 医药交流PPT 无创正压通气与低氧性呼衰 ARDS 低氧性呼衰 HypoxemicRespiratoryFailureHRF 1 严重低氧 PaO2 FiO2 200mmHg 2 严重呼吸窘迫 35次 分3 非COPD疾病 ARDS 创伤 心源性肺水肿有关无创正压通气在HRF中的应用价值 StateofartNoninvasiveVentilation AmJRespirCritCareMedVol163 pp540 577 2001AcuteApplicationsofNoninvasivePositivePressureVentilation CHEST2003 124 699 713 47 医药交流PPT 无创正压通气的支持性研究 Meduri NPPV组插管率减少 34 1996 死亡率低于预计值 22 Vs41 Antonelli NPPV组感染少 3 Vs31 1998 死亡率下降 27 Vs45 住院时间减少 9天Vs15天 Martin 减少插管 7 5Vs22 6 2000 死亡率无差异 MeduriGU etal Chest1996 109 179 193AntonelliM etal NEnglJMed1998 339 429 435MartinTJ Etal AmJRespirCritCareMed2000 161 807 813 48 医药交流PPT 无创正压通气的支持性研究 张琪琳 急性肺损伤所致低氧血症的双水平正压通气治疗 中国急救医学 2002 22 589PaO2明显改善 成功率64 7 11 杨泽刚 经面罩机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征 中国现代医学杂志 2000 9 88PaO2明显改善 成功率83 10 12 49 医药交流PPT WoodKA 插管率无差别1998 死亡率增加 25 Vs0 该研究病例较少 NP