儿科学的特点.ppt

儿科学Pediatrics 第一章绪论IntroductionofPediatrics 第一节儿科学的范围和任务 一 范围Range 儿科学是研究胎儿至青少年时期各年龄阶段生长发育 预防保健 疾病防治的医学学科 二 任务Assignment改善小儿体质 降低儿童发病率和死亡率 保障儿童健康 第二节儿科学的特点 儿童是一个处于不断生长发育的机体个体差异 性别差异和年龄差异都非常大 不宜用单一标准衡量 对疾病造成损伤的恢复能力较强 自身防护能力较弱 易受各种不良因素影响而导致疾病发生和性格行为的偏离 应该特别注重预防保健工作 基础医学方面解剖 身体各部分比例 器官大小和位置等随年龄增长而改变生理生化 各系统 器官的功能随年龄增长而成熟免疫功能 较年长儿和成人差 易被感染 故预防重要病理 对同一致病因素的反应随年龄而不同 临床方面病种有特异性 与成人不同 各年龄阶段临床表现也有特殊性 变化快 表达差 定位不明确 治疗讲究全面性 护理和支持疗法不可忽视 药物需按体重计算 第三节小儿年龄分期 小儿处于连续不断的生长发育过程中 各系统器官组织逐渐长大 功能也逐渐成熟 在工作中人为的划分为七个年龄期 1 胎儿期 FetalPeriod 从受精卵形成直到小儿出生称为胎儿期 最初八周为胚胎期 EmbryoPeriod 从第九周起到出生为胎儿期 胎龄满37周后出生者为足月儿 2 新生儿期NeonatalPeriod 从出生脐带结扎起到刚满28天为新生儿期 围生期PerinatalPeriod指从妊娠28周到生后7天的时期 特点 1 对外界环境适应能力不够成熟 2 发病率 死亡率高 3 体温维持不够稳定 3 婴儿期Infancy 出生后 满1岁前的时期 特点 1 以乳汁为主食 2 生长发育最迅速 3 抗病能力弱 易患传染病 4 易发生消化与营养紊乱 5 需要有计划预防接种 4 幼儿期Toddler sAge 1周岁后至满3周岁前的时期 特点 1 体格发育稍减慢 2 语言思维和应人应物的能力增强 3 识别危险的能力不足 4 自身免疫力不够健全 5 易发生营养缺乏和消化紊乱 5 学龄前期PreschoolAge 3周岁至6 7岁入学前的时期 特点 1 体格发育较前减慢 2 智力发育更完善 能作较复杂的动作 3 能用较复杂的语言表达思维和感情 4 具有高度可塑性 5 易患免疫性疾病 6 学龄期SchoolAge 6 7岁至12 14岁进入青春期的时期 特点 1 体格稳步增长 2 除生殖系统外各系统器官都发育到接近成人水平 3 脑形态基本与成人相同 智能发育较前更成熟 4 各种疾病的发病率较前降低 应注意防止近视眼 龋齿 精神情绪和行为等方面的问题 7 青春期Adolescence 从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟 身高停止增长的时期 女孩11 12岁至17 18岁 男孩13 14岁至19 21岁 特点 1 生长发育加快 体重身高增长迅速 2 生殖器官迅速发育趋向成熟 3 神经内分泌调节不够稳定 4 常可出现心理 行为 精神方面的变化 有时可有甲状腺肿大和高血压 第二章生长发育 生长发育GrowthandDevelopment 生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程 生长和发育是儿童不同于成人的重要特点 生长是指小儿身体和各器官量的增长发育是指细胞组织器官功能的分化与成熟 一 生长发育的规律 1 连续 有阶段性的过程2 各系统 器官生长发育不平衡神经系统发育较早 脑在生后2年内发育较快 淋巴系统在儿童期生长迅速 生殖系统发育较晚3 存在个体差异 4 遵循由上到下 由近到远 由粗到细 由低级到高级 由简单到复杂的规律 二 影响生长发育的因素 1 遗传Genetic 2 性别Sex 男 女孩生长发育各有特点 3 营养Nutrition 是生长发育的物质基础 4 内分泌5 疾病Disease6 孕母情况MaternalCondition7 生活环境LivingEnvironment 三 体格生长BodyGrowth 体格生长的常用指标有体重 身高 坐高 头围 胸围 上臂围和皮下脂肪厚度 1 体重BodyWeight 器官 系统 体液的综合重量反映儿童生长与营养状况的灵敏指标 3 0 3月 1 3 3 12月 2 3 3 1 2岁 2kg 年 体重的增长 体重增长的规律 1 生后第一年体重增长最快 是生长的第一个高峰期 青春期前随年龄增加 先快后慢 再趋于稳定 2 非匀速增长过程 生后第一年内前3个月体重增长 后9个月体重增长 3 生理性体重下降生后一周内如奶量摄入不足 加之水分丢失 胎粪排出 可出现暂时性体重下降 约在生后第3 4日达最低点 下降范围为3 9 至生后第7 10日恢复到出生时的体重 关于体重公式 生后3 12月体重 kg 月龄 10 2生后1 12岁体重 kg 年龄 岁 2 10 2 身高BodyHeight 身长 高 头顶到足底的长度 身高 身长 3岁 3岁 立位测 卧位测 2岁至青春前期5 7cm y 61 62cm 11 12cm 0 3月 85cm 10cm 1 2岁 12 13cm 3 12月 75cm 12月 身高的增长 身高 长 增长规律 1 与体重增加规律平行 生后第一年为第一个生长高峰 青春期前随年龄增加体重增加先快后慢 再趋于稳定 2 身长生长为非匀速增长过程 生后第一年内前3个月身长增长 后9个月身长增长 2岁 12岁身高估计公式 年龄 7cm 77cm 3 坐高SittingHeight 由头顶至坐骨结节的高度 代表头长加脊柱长 顶臀长 坐高 3岁 坐位量 卧位量 3岁 4 头围HeadCircumference 12月 46 6 3 12月 24月 48 2 3 4 53 54 15岁 5岁 50 2 1 2岁 40 3月 6 0 3月 头围增长异常 头围过小 头围增长过速 如 脑发育不良 小头畸形等 如 脑积水等 5 胸围CircumferenceofChest 出生时胸围平均为32cm 比头围小1 2cm 1Y时头围胸围相等 1Y 青春前期胸围超过头围的cm数等于小儿岁数减1 关键年龄实际胸围 cm 与头围比较 cm 出生时32 1 2 1岁46约相等 1岁头围 年龄 1 年龄 1 头胸围生长曲线 四 各系统的生长发育1 骨骼发育SkeletonDevelopment 头颅骨 1 前囟 2 后囟 3 颅缝脊柱长骨 骨龄 颅骨Craniums 骨缝cranialsuture betweenbones 前囟 后囟 骨缝与囟门的闭合反映颅骨骨化过程 脊柱发育 长骨发育软骨骨化 骨膜下成骨 长骨的发育LongBone 长骨生长主要依靠其干骺端的软骨骨化和骨膜下成骨作用 干骺端骨骼融合标志着其生长结束 骨龄 用X线检查不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心出现的时间 数目 形态变化 并将其标准化 即为骨龄 摄左手X线片 了解腕 掌 指骨的发育 腕部于出生时无骨化中心 生后的出现次序为 头状骨 钩骨 3M左右 下桡骨骨骺 1Y 三角骨 2 2 5Y 月骨 3Y左右 大小多角骨 3 5 5Y 舟骨 5 6Y 下尺骨骺 6 7Y 豆状骨 9 10Y 10Y时出全 共10个 1 9Y腕部骨化中心 岁数 1 2 牙齿的发育TeethDevelopment 人一生有两副牙齿 乳牙 共20个 恒牙 共32个 乳牙萌出 4 10个月通常2 5岁出齐个体差异较大 恒牙萌出 6岁 第2乳磨牙之后萌出第1恒磨牙7 8岁 乳牙按萌出先后脱落代之以恒牙12岁 萌出第2磨牙18岁以后 第3磨牙 智齿 20 30岁 出齐 神经心理发育NervousandPsychologicalDevelopment 神经心理功能的发育是在神经系统生长成熟的基础上进行的 包括感知 运动 语言 情感 思维 判断 意志和性格等方面 除先天遗传因素外 小儿的神经心理发育和其所处的环境和其受到的素质教养水平尤为密切 神经系统的发育 胎儿期领先于其他各系统 新生儿脑重平均为370g 占体重的1 9 1 8 而成人脑重为1500g 占体重的1 40 2Y达900 1000g 7Y接近成人脑重 出生时大脑已有全部主要的沟回 但皮质较薄 沟裂较浅 新生儿神经细胞数目与成人相同 但其树突与轴突少而短 3Y神经细胞分化已基本完成 8Y接近成人 神经纤维髓鞘化到4Y才完成 1 大脑形态发育1 大脑皮质沟回的形成 2 脑重的发育 2 大脑功能发育 大脑皮层兴奋性低对外界刺激容易疲劳抑制睡眠状态为主皮层下中枢兴奋性高蠕动动作肌张力高 大脑功能发育 3岁时接近成人8岁时达成人水平 胎儿的脊髓发育相对较成熟 出生后即具有觅食 吸吮 吞咽 拥抱 握持等一些先天性反射 握持反射 踏步反射 拥抱反射 各系统发育速度比较 运动的发育 动作发育由上而下 由近到远 由不协调到协调 由粗到细 先有正面动作后有反面动作具体归纳为2抬4翻6会坐 7滚8爬周会走 运动发育的规律 头 尾近 远泛化 集中 不协调 协调正 反 运动发育GrossMotorDevelopment 抬头 Lifthead 2月抬头3月抬头较稳4月抬头很稳 并转动自由 运动发育翻身 Rollover 1 2月侧卧至仰卧4 5月仰卧至侧卧6 8月仰卧至俯卧 新生儿 1 2月 6 8月 运动发育坐 Sit 3月扶坐时腰呈形4 5月靠物坐6月双手向前支撑坐8月独坐稳 并能左右转身 运动发育爬 Creep 8 9月用上肢拖着身体向前爬12月手膝并用 6 8月扶物站9 12月独站片刻22月 2 5岁独足站 运动发育站 Stand 走 Walk 跑 Run 跳 Jump 6月扶跳9 12月扶物走1岁独走几步1 5 2岁跑2岁双足跳3 4 5岁独足跳 运动发育 运动发育 口诀 二抬liftshead十站standsalone四翻rollsover周岁走walksalone六坐sits二岁跑runswell八爬creeps三岁独足跳hops 运动发育可疑迟缓的临床判断 4月不能抬头8月不能翻身和独坐13月不能独自站15月不能独自走 精细运动发育 口诀 三玩手playshands一岁乱画scribbles五抓graspsobject二岁折纸foldspaper七换手passesobject三岁搭桥buildsbridge九月对指picksupwiththumb indexfinger 精细运动发育可疑迟缓的临床判断 6月 不能伸手抓物9月 不能物体换手12月 不能拇食指取小丸 言语与语言的发育SpeechandLanguageDevelopment 语言发育的条件听觉CNS发音器官 接受理解与表达发音促进语言发育的条件 充分的语言环境刺激 语言发育阶段 1 6月发单音和单音节7 11月发重复音节10 13月喊 妈妈 1 3岁说单词 短句和唱短歌谣4 5岁说复合句和背儿歌7 24月语言理解的关键期2 3岁语言表达的关键期 语言的发育 02368912月2岁3岁4岁5岁6岁哭表发发理有指用发自流达喉唇解意身代音言利不音音部识体名不自语同分说部词准语法的成位正音人确语言 语言前阶段 语言阶段 理解关键期 表达关键期 个人 社会能力的发育 Personal SocialSkill 二笑smileresponsively六认生shywithstrangers九月做再见wavebye bye一岁示需要indicatewants二岁做游戏playinteractivegames三岁会穿衣putonT shirt 心理行为异常 一 儿童行为问题 二 吮拇指癖 三 遗尿症 四 儿童擦腿综合征 五 注意力缺陷多动症 六 学习障碍 感知觉的发育SensoryandPerceptualDevelopment 视感知的发育听感知的发育皮肤感觉的发育味觉的发育嗅觉的发育 Olfaction 视感知的发育 新生儿视觉最佳焦距20cm 视线和头可随物移动 能辨大小形状和颜色 3 5月头眼协调好6 9月深度视觉发育6岁深度视觉充分发育视觉发育的关键期在3月 6岁 听感知的发育 新生儿听觉已相当良好 能寻找声源 辨音量 音调音色 语音和非语音 3 4月头可转向声源 听悦耳声微笑8月能确定声源 对语气敏感3岁能清楚分辨e和er声 皮肤感觉的发育触觉 新生儿眼 口周 口腔 舌尖 手掌 足底的触觉已非常敏感2 3岁可辨别物体的属性5 6岁区别体积和重量不同的物体 痛觉 新生儿痛觉已存在 但因神经纤维髓鞘发育不全 故对痛不敏感 2月后才逐渐敏锐 味觉的发育 taste 出生时味觉发育已很完善 可对不同味道产生不同的反应 4 6月的婴儿对食物的微小改变已很敏感 为味觉发育关键期 婴儿早期的味觉经历的变化对以后接受食物有特殊作用 嗅觉的发育 Olfaction 出生时嗅觉中枢与末梢早已发育成熟 而且婴儿有嗅觉的记忆 在发育中学习分辨愉快与不愉快气味 液体疗法FluidTherapy 一 小儿体液平衡特点 1 小儿体液的总量 年龄越小 水分的比例越大 体液的总量在新生儿为80 年长儿为65 成人为60 一 小儿体液平衡特点 2 体液的分布 年龄越幼 细胞外液的量相对的多 体液 细胞内液细胞外液 间质液血浆 各年龄期体液的分布 占体重的 一 小儿体液平衡特点 3 儿童水代谢的特点小儿水分需求量大 调节功能差 易发生水代谢紊乱处于较快生长发育期 水交换率快 不显性失水相对多 约为成人的2倍水代谢旺盛 婴儿交换量为总液量的1 2 而成人则为1 7 水代谢调节功能较差 肾脏浓缩和稀释功能不成熟 一 小儿体液平衡特点 4 小儿体液中电解质成分小儿体液中电解质的组成与成人相似 血浆阳离子 Na Ca K Mg 血浆阴离子 Cl Hco3 蛋白质 二 水与电解质平衡失调 1 脱水脱水的程度轻中重失水量 占体重 3 5 5 10 10 补水量30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg脱水的性质等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130 150mEq L150mEq L 临床表现轻中重失水量 占体重 5 5 10 10 精神良好或稍萎萎 烦躁极萎 淡漠眼泪有少无口干 皮肤弹性无变化较差极差眼眶 前囟稍凹明显凹陷深度凹陷尿量稍减明显减少极少或无循环好四肢凉四肢冰凉或BP 低渗性脱水 正常 血 间质 细胞 血 血 间质 间质 细胞 细胞 缺电解质 用水治疗 水从细胞外流入细胞内循环血量减少 低血压 休克 细胞外液仍低渗 更多的水进入细胞 水 水中毒 脑水肿 高渗性脱水 正常 血 间质 细胞 血 血 间质 间质 细胞 细胞 细胞内缺水 用生理盐水治疗 血浆高渗 水从间质区和细胞区进入血浆 临床脱水体征不明显剧烈口渴 细胞外液渗压 更多的水进入细胞外液 细胞内液 不能缓解临床症状 生理盐水 2 钾代谢异常 正常血清钾3 5 5 5mmol L细胞内钾浓度150mmol L 低钾血症 Hypokalemia 概念 concept Serum K 3 5mmol L缺钾 potassiumdeficit 体内钾缺失 病因 1 摄入不足 decreasedK intake 病因 2 钾丢失过多由消化道丢失过多 呕吐 腹泻 灌肠等肾脏排出过多 酸中毒 3 钾在体内分布异常 家族性周期性麻痹 4 碱中毒 碱中毒 H 血 K 临床表现1 神经肌肉 CNS 萎靡 倦怠 嗜睡 骨骼肌 四肢无力软瘫 呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌 食欲不振 腹胀 麻痹性肠梗阻 临床表现2 心血管 心律失常心肌收缩力降低血压降低心力衰竭 低钾血症时心电图的改变 QRS波 增宽 幅小 ST段 压低 缩短 T波 增宽 低平 U波 明显增高 QT间期 延长 3 对肾功能的影响 effectonrenalfunction 治疗 先口服后静滴见尿补钾控制量和速度 严禁静脉注射 二 高钾血症 Hyperkalemia 概念 Concept Serum K 5 5mmol L病因 1 排钾减少 decreasedK excretion 2 K 从细胞内逸出 K shiftsoutofcells 3 摄入钾过多 increasedK intake 临床表现 心电图异常与心律失常3期K 外流 复极加速 T波高尖传导性 P R间期延长QRS波增宽传导阻滞及自律性 心律失常神经 肌肉症状神经肌肉兴奋性先 后 高钾血症时心电图的变化 治疗 促进钾移入细胞 对抗钾的毒性 排钾 3 酸碱平衡紊乱 酸碱平衡的调节机制 1 理化或缓冲机制 2 生理机制肾脏和肺 血液的缓冲作用 酸碱平衡的调节机制 血浆的pH值主要取决于血浆中 HCO3 与 H2CO3 的比值 20 1肺 排出或积存CO2 呼吸性 肾 排氢保钠 代谢性 调节HCO3 血中NaHCO3 H2CO3 20 1 代偿调节有一定限度 酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒 代偿性 失代偿性 三 液体疗法输液原则PrinciplesofTherapy 1 先快后慢 2 先浓后淡 3 见尿补钾 4 随时调整 液体疗法常用溶液 非电解质溶液 5 葡萄糖溶液10 葡萄糖溶液电解质溶液 0 9 氯化钠溶液 10 NaCl复方氯化钠溶液 Ringer 碱性溶液 5 NaHCO311 2 NaL 常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB10 KCl2 1等张含钠液 2150030471 1液 1 2张 11500202 3 1液 1 2张 23150015244 3 2液 2 3张 43250020331 2液 1 3张 12500151 4液 1 5张 145009生理维持液 1 3张 1450097 5 口服补液盐 ORS oralrehydrationsalts 氯化钠 2 6g碳酸氢钠 枸橼酸钠 2 9g氯化钾 1 5g葡萄糖 13 5g加水至1000ml 成为2 3张液体 Na 75mmol L K 20mmol L 儿童可稀释 2 Glucose 保证钠水吸收渗透压接近血浆 2 3张 配方Na K Cl 浓度纠正丢失枸橼酸钠 NaHCO3纠酸 口服补液疗法 ORT 适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀方法 轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg8 12h内将累积损失补足 少量多次 第一天补液 补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度 液体疗法 液体种类选择 累积损失量 等渗性脱水1 2张常用1 1液低渗性脱水2 3张常用4 3 2液高渗性脱水1 5 1 3张常用生理维持液 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 1 2张液体 常用1 1液 生理维持量 排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失 1 3 1 5张液体 常用生理维持液 补液速度 扩容阶段 对重度脱水有循环障碍者目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体 用2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠20ml kg 总量不超过300ml 速度 30 60分钟内静脉注入 补充累积损失量 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的是在8 12小时内纠正脱水 补充量 取决于脱水程度 总量 扩容直推量 约为总量的1 2 液体选择 取决于脱水性质 速度 8 12小时内滴完 约8 10ml kg h 高渗性脱水补液速度宜稍慢 维持补液阶段 脱水已基本纠正补充生理和继续损失量补充量 总量 累积损失量 约为总量的1 2 液体选择 1 2 1 3张含钠液速度 余下的12 16小时输完 约为5ml kg h 第二天补液 主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量 60 80ml kg1 5张继续损失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1 2 1 3张液体12 24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸 儿科学Pediatrics 临床药学教研室李霁Email liji3609 Phone第一章绪论IntroductionofPediatrics 第一节儿科学的范围和任务 一 范围Range 儿科学是研究胎儿至青少年时期各年龄阶段生长发育 预防保健 疾病防治的医学学科 二 任务Assignment改善小儿体质 降低儿童发病率和死亡率 保障儿童健康 第二节儿科学的特点 儿童是一个处于不断生长发育的机体个体差异 性别差异和年龄差异都非常大 不宜用单一标准衡量 对疾病造成损伤的恢复能力较强 自身防护能力较弱 易受各种不良因素影响而导致疾病发生和性格行为的偏离 应该特别注重预防保健工作 基础医学方面解剖 身体各部分比例 器官大小和位置等随年龄增长而改变生理生化 各系统 器官的功能随年龄增长而成熟免疫功能 较年长儿和成人差 易被感染 故预防重要病理 对同一致病因素的反应随年龄而不同 临床方面病种有特异性 与成人不同 各年龄阶段临床表现也有特殊性 变化快 表达差 定位不明确 治疗讲究全面性 护理和支持疗法不可忽视 药物需按体重计算 第三节小儿年龄分期 小儿处于连续不断的生长发育过程中 各系统器官组织逐渐长大 功能也逐渐成熟 在工作中人为的划分为七个年龄期 1 胎儿期 FetalPeriod 从受精卵形成直到小儿出生称为胎儿期 最初八周为胚胎期 EmbryoPeriod 从第九周起到出生为胎儿期 胎龄满37周后出生者为足月儿 2 新生儿期NeonatalPeriod 从出生脐带结扎起到刚满28天为新生儿期 围生期PerinatalPeriod指从妊娠28周到生后7天的时期 特点 1 对外界环境适应能力不够成熟 2 发病率 死亡率高 3 体温维持不够稳定 3 婴儿期Infancy 出生后 满1岁前的时期 特点 1 以乳汁为主食 2 生长发育最迅速 3 抗病能力弱 易患传染病 4 易发生消化与营养紊乱 5 需要有计划预防接种 4 幼儿期Toddler sAge 1周岁后至满3周岁前的时期 特点 1 体格发育稍减慢 2 语言思维和应人应物的能力增强 3 识别危险的能力不足 4 自身免疫力不够健全 5 易发生营养缺乏和消化紊乱 5 学龄前期PreschoolAge 3周岁至6 7岁入学前的时期 特点 1 体格发育较前减慢 2 智力发育更完善 能作较复杂的动作 3 能用较复杂的语言表达思维和感情 4 具有高度可塑性 5 易患免疫性疾病 6 学龄期SchoolAge 6 7岁至12 14岁进入青春期的时期 特点 1 体格稳步增长 2 除生殖系统外各系统器官都发育到接近成人水平 3 脑形态基本与成人相同 智能发育较前更成熟 4 各种疾病的发病率较前降低 应注意防止近视眼 龋齿 精神情绪和行为等方面的问题 7 青春期Adolescence 从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟 身高停止增长的时期 女孩11 12岁至17 18岁 男孩13 14岁至19 21岁 特点 1 生长发育加快 体重身高增长迅速 2 生殖器官迅速发育趋向成熟 3 神经内分泌调节不够稳定 4 常可出现心理 行为 精神方面的变化 有时可有甲状腺肿大和高血压 第二章生长发育 生长发育GrowthandDevelopment 生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程 生长和发育是儿童不同于成人的重要特点 生长是指小儿身体和各器官量的增长发育是指细胞组织器官功能的分化与成熟 一 生长发育的规律 1 连续 有阶段性的过程2 各系统 器官生长发育不平衡神经系统发育较早 脑在生后2年内发育较快 淋巴系统在儿童期生长迅速 生殖系统发育较晚3 存在个体差异 4 遵循由上到下 由近到远 由粗到细 由低级到高级 由简单到复杂的规律 二 影响生长发育的因素 1 遗传Genetic 2 性别Sex 男 女孩生长发育各有特点 3 营养Nutrition 是生长发育的物质基础 4 内分泌5 疾病Disease6 孕母情况MaternalCondition7 生活环境LivingEnvironment 三 体格生长BodyGrowth 体格生长的常用指标有体重 身高 坐高 头围 胸围 上臂围和皮下脂肪厚度 1 体重BodyWeight 器官 系统 体液的综合重量反映儿童生长与营养状况的灵敏指标 3 0 3月 1 3 3 12月 2 3 3 1 2岁 2kg 年 体重的增长 体重增长的规律 1 生后第一年体重增长最快 是生长的第一个高峰期 青春期前随年龄增加 先快后慢 再趋于稳定 2 非匀速增长过程 生后第一年内前3个月体重增长 后9个月体重增长 3 生理性体重下降生后一周内如奶量摄入不足 加之水分丢失 胎粪排出 可出现暂时性体重下降 约在生后第3 4日达最低点 下降范围为3 9 至生后第7 10日恢复到出生时的体重 关于体重公式 生后3 12月体重 kg 月龄 10 2生后1 12岁体重 kg 年龄 岁 2 10 2 身高BodyHeight 身长 高 头顶到足底的长度 身高 身长 3岁 3岁 立位测 卧位测 2岁至青春前期5 7cm y 61 62cm 11 12cm 0 3月 85cm 10cm 1 2岁 12 13cm 3 12月 75cm 12月 身高的增长 身高 长 增长规律 1 与体重增加规律平行 生后第一年为第一个生长高峰 青春期前随年龄增加体重增加先快后慢 再趋于稳定 2 身长生长为非匀速增长过程 生后第一年内前3个月身长增长 后9个月身长增长 2岁 12岁身高估计公式 年龄 7cm 77cm 3 坐高SittingHeight 由头顶至坐骨结节的高度 代表头长加脊柱长 顶臀长 坐高 3岁 坐位量 卧位量 3岁 4 头围HeadCircumference 12月 46 6 3 12月 24月 48 2 3 4 53 54 15岁 5岁 50 2 1 2岁 40 3月 6 0 3月 头围增长异常 头围过小 头围增长过速 如 脑发育不良 小头畸形等 如 脑积水等 5 胸围CircumferenceofChest 出生时胸围平均为32cm 比头围小1 2cm 1Y时头围胸围相等 1Y 青春前期胸围超过头围的cm数等于小儿岁数减1 关键年龄实际胸围 cm 与头围比较 cm 出生时32 1 2 1岁46约相等 1岁头围 年龄 1 年龄 1 头胸围生长曲线 四 各系统的生长发育1 骨骼发育SkeletonDevelopment 头颅骨 1 前囟 2 后囟 3 颅缝脊柱长骨 骨龄 颅骨Craniums 骨缝cranialsuture betweenbones 前囟 后囟 骨缝与囟门的闭合反映颅骨骨化过程 脊柱发育 长骨发育软骨骨化 骨膜下成骨 长骨的发育LongBone 长骨生长主要依靠其干骺端的软骨骨化和骨膜下成骨作用 干骺端骨骼融合标志着其生长结束 骨龄 用X线检查不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心出现的时间 数目 形态变化 并将其标准化 即为骨龄 摄左手X线片 了解腕 掌 指骨的发育 腕部于出生时无骨化中心 生后的出现次序为 头状骨 钩骨 3M左右 下桡骨骨骺 1Y 三角骨 2 2 5Y 月骨 3Y左右 大小多角骨 3 5 5Y 舟骨 5 6Y 下尺骨骺 6 7Y 豆状骨 9 10Y 10Y时出全 共10个 1 9Y腕部骨化中心 岁数 1 2 牙齿的发育TeethDevelopment 人一生有两副牙齿 乳牙 共20个 恒牙 共32个 乳牙萌出 4 10个月通常2 5岁出齐个体差异较大 恒牙萌出 6岁 第2乳磨牙之后萌出第1恒磨牙7 8岁 乳牙按萌出先后脱落代之以恒牙12岁 萌出第2磨牙18岁以后 第3磨牙 智齿 20 30岁 出齐 神经心理发育NervousandPsychologicalDevelopment 神经心理功能的发育是在神经系统生长成熟的基础上进行的 包括感知 运动 语言 情感 思维 判断 意志和性格等方面 除先天遗传因素外 小儿的神经心理发育和其所处的环境和其受到的素质教养水平尤为密切 神经系统的发育 胎儿期领先于其他各系统 新生儿脑重平均为370g 占体重的1 9 1 8 而成人脑重为1500g 占体重的1 40 2Y达900 1000g 7Y接近成人脑重 出生时大脑已有全部主要的沟回 但皮质较薄 沟裂较浅 新生儿神经细胞数目与成人相同 但其树突与轴突少而短 3Y神经细胞分化已基本完成 8Y接近成人 神经纤维髓鞘化到4Y才完成 1 大脑形态发育1 大脑皮质沟回的形成 2 脑重的发育 2 大脑功能发育 大脑皮层兴奋性低对外界刺激容易疲劳抑制睡眠状态为主皮层下中枢兴奋性高蠕动动作肌张力高 大脑功能发育 3岁时接近成人8岁时达成人水平 胎儿的脊髓发育相对较成熟 出生后即具有觅食 吸吮 吞咽 拥抱 握持等一些先天性反射 握持反射 踏步反射 拥抱反射 各系统发育速度比较 运动的发育 动作发育由上而下 由近到远 由不协调到协调 由粗到细 先有正面动作后有反面动作具体归纳为2抬4翻6会坐 7滚8爬周会走 运动发育的规律 头 尾近 远泛化 集中 不协调 协调正 反 运动发育GrossMotorDevelopment 抬头 Lifthead 2月抬头3月抬头较稳4月抬头很稳 并转动自由 运动发育翻身 Rollover 1 2月侧卧至仰卧4 5月仰卧至侧卧6 8月仰卧至俯卧 新生儿 1 2月 6 8月 运动发育坐 Sit 3月扶坐时腰呈形4 5月靠物坐6月双手向前支撑坐8月独坐稳 并能左右转身 运动发育爬 Creep 8 9月用上肢拖着身体向前爬12月手膝并用 6 8月扶物站9 12月独站片刻22月 2 5岁独足站 运动发育站 Stand 走 Walk 跑 Run 跳 Jump 6月扶跳9 12月扶物走1岁独走几步1 5 2岁跑2岁双足跳3 4 5岁独足跳 运动发育 运动发育 口诀 二抬liftshead十站standsalone四翻rollsover周岁走walksalone六坐sits二岁跑runswell八爬creeps三岁独足跳hops 运动发育可疑迟缓的临床判断 4月不能抬头8月不能翻身和独坐13月不能独自站15月不能独自走 精细运动发育 口诀 三玩手playshands一岁乱画scribbles五抓graspsobject二岁折纸foldspaper七换手passesobject三岁搭桥buildsbridge九月对指picksupwiththumb indexfinger 精细运动发育可疑迟缓的临床判断 6月 不能伸手抓物9月 不能物体换手12月 不能拇食指取小丸 言语与语言的发育SpeechandLanguageDevelopment 语言发育的条件听觉CNS发音器官 接受理解与表达发音促进语言发育的条件 充分的语言环境刺激 语言发育阶段 1 6月发单音和单音节7 11月发重复音节10 13月喊 妈妈 1 3岁说单词 短句和唱短歌谣4 5岁说复合句和背儿歌7 24月语言理解的关键期2 3岁语言表达的关键期 语言的发育 02368912月2岁3岁4岁5岁6岁哭表发发理有指用发自流达喉唇解意身代音言利不音音部识体名不自语同分说部词准语法的成位正音人确语言 语言前阶段 语言阶段 理解关键期 表达关键期 个人 社会能力的发育 Personal SocialSkill 二笑smileresponsively六认生shywithstrangers九月做再见wavebye bye一岁示需要indicatewants二岁做游戏playinteractivegames三岁会穿衣putonT shirt 心理行为异常 一 儿童行为问题 二 吮拇指癖 三 遗尿症 四 儿童擦腿综合征 五 注意力缺陷多动症 六 学习障碍 感知觉的发育SensoryandPerceptualDevelopment 视感知的发育听感知的发育皮肤感觉的发育味觉的发育嗅觉的发育 Olfaction 视感知的发育 新生儿视觉最佳焦距20cm 视线和头可随物移动 能辨大小形状和颜色 3 5月头眼协调好6 9月深度视觉发育6岁深度视觉充分发育视觉发育的关键期在3月 6岁 听感知的发育 新生儿听觉已相当良好 能寻找声源 辨音量 音调音色 语音和非语音 3 4月头可转向声源 听悦耳声微笑8月能确定声源 对语气敏感3岁能清楚分辨e和er声 皮肤感觉的发育触觉 新生儿眼 口周 口腔 舌尖 手掌 足底的触觉已非常敏感2 3岁可辨别物体的属性5 6岁区别体积和重量不同的物体 痛觉 新生儿痛觉已存在 但因神经纤维髓鞘发育不全 故对痛不敏感 2月后才逐渐敏锐 味觉的发育 taste 出生时味觉发育已很完善 可对不同味道产生不同的反应 4 6月的婴儿对食物的微小改变已很敏感 为味觉发育关键期 婴儿早期的味觉经历的变化对以后接受食物有特殊作用 嗅觉的发育 Olfaction 出生时嗅觉中枢与末梢早已发育成熟 而且婴儿有嗅觉的记忆 在发育中学习分辨愉快与不愉快气味 液体疗法FluidTherapy 一 小儿体液平衡特点 1 小儿体液的总量 年龄越小 水分的比例越大 体液的总量在新生儿为80 年长儿为65 成人为60 一 小儿体液平衡特点 2 体液的分布 年龄越幼 细胞外液的量相对的多 体液 细胞内液细胞外液 间质液血浆 各年龄期体液的分布 占体重的 一 小儿体液平衡特点 3 儿童水代谢的特点小儿水分需求量大 调节功能差 易发生水代谢紊乱处于较快生长发育期 水交换率快 不显性失水相对多 约为成人的2倍水代谢旺盛 婴儿交换量为总液量的1 2 而成人则为1 7 水代谢调节功能较差 肾脏浓缩和稀释功能不成熟 一 小儿体液平衡特点 4 小儿体液中电解质成分小儿体液中电解质的组成与成人相似 血浆阳离子 Na Ca K Mg 血浆阴离子 Cl Hco3 蛋白质 二 水与电解质平衡失调 1 脱水脱水的程度轻中重失水量 占体重 3 5 5 10 10 补水量30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg脱水的性质等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130 150mEq L150mEq L 临床表现轻中重失水量 占体重 5 5 10 10 精神良好或稍萎萎 烦躁极萎 淡漠眼泪有少无口干 皮肤弹性无变化较差极差眼眶 前囟稍凹明显凹陷深度凹陷尿量稍减明显减少极少或无循环好四肢凉四肢冰凉或BP 低渗性脱水 正常 血 间质 细胞 血 血 间质 间质 细胞 细胞 缺电解质 用水治疗 水从细胞外流入细胞内循环血量减少 低血压 休克 细胞外液仍低渗 更多的水进入细胞 水 水中毒 脑水肿 高渗性脱水 正常 血 间质 细胞 血 血 间质 间质 细胞 细胞 细胞内缺水 用生理盐水治疗 血浆高渗 水从间质区和细胞区进入血浆 临床脱水体征不明显剧烈口渴 细胞外液渗压 更多的水进入细胞外液 细胞内液 不能缓解临床症状 生理盐水 2 钾代谢异常 正常血清钾3 5 5 5mmol L细胞内钾浓度150mmol L 低钾血症 Hypokalemia 概念 concept Serum K 3 5mmol L缺钾 potassiumdeficit 体内钾缺失 病因 1 摄入不足 decreasedK intake 病因 2 钾丢失过多由消化道丢失过多 呕吐 腹泻 灌肠等肾脏排出过多 酸中毒 3 钾在体内分布异常 家族性周期性麻痹 4 碱中毒 碱中毒 H 血 K 临床表现1 神经肌肉 CNS 萎靡 倦怠 嗜睡 骨骼肌 四肢无力软瘫 呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌 食欲不振 腹胀 麻痹性肠梗阻 临床表现2 心血管 心律失常心肌收缩力降低血压降低心力衰竭 低钾血症时心电图的改变 QRS波 增宽 幅小 ST段 压低 缩短 T波 增宽 低平 U波 明显增高 QT间期 延长 3 对肾功能的影响 effectonrenalfunction 治疗 先口服后静滴见尿补钾控制量和速度 严禁静脉注射 二 高钾血症 Hyperkalemia 概念 Concept Serum K 5 5mmol L病因 1 排钾减少 decreasedK excretion 2 K 从细胞内逸出 K shiftsoutofcells 3 摄入钾过多 increasedK intake 临床表现 心电图异常与心律失常3期K 外流 复极加速 T波高尖传导性 P R间期延长QRS波增宽传导阻滞及自律性 心律失常神经 肌肉症状神经肌肉兴奋性先 后 高钾血症时心电图的变化 治疗 促进钾移入细胞 对抗钾的毒性 排钾 3 酸碱平衡紊乱 酸碱平衡的调节机制 1 理化或缓冲机制 2 生理机制肾脏和肺 血液的缓冲作用 酸碱平衡的调节机制 血浆的pH值主要取决于血浆中 HCO3 与 H2CO3 的比值 20 1肺 排出或积存CO2 呼吸性 肾 排氢保钠 代谢性 调节HCO3 血中NaHCO3 H2CO3 20 1 代偿调节有一定限度 酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒 代偿性 失代偿性 三 液体疗法输液原则PrinciplesofTherapy 1 先快后慢 2 先浓后淡 3 见尿补钾 4 随时调整 液体疗法常用溶液 非电解质溶液 5 葡萄糖溶液10 葡萄糖溶液电解质溶液 0 9 氯化钠溶液 10 NaCl复方氯化钠溶液 Ringer 碱性溶液 5 NaHCO311 2 NaL 常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB10 KCl2 1等张含钠液 2150030471 1液 1 2张 11500202 3 1液 1 2张 23150015244 3 2液 2 3张 43250020331 2液 1 3张 12500151 4液 1 5张 145009生理维持液 1 3张 1450097 5 口服补液盐 ORS oralrehydrationsalts 氯化钠 2 6g碳酸氢钠 枸橼酸钠 2 9g氯化钾 1 5g葡萄糖 13 5g加水至1000ml 成为2 3张液体 Na 75mmol L K 20mmol L 儿童可稀释 2 Glucose 保证钠水吸收渗透压接近血浆 2 3张 配方Na K Cl 浓度纠正丢失枸橼酸钠 NaHCO3纠酸 口服补液疗法 ORT 适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀方法 轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg8 12h内将累积损失补足 少量多次 第一天补液 补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度 液体疗法 液体种类选择 累积损失量 等渗性脱水1 2张常用1 1液低渗性脱水2 3张常用4 3 2液高渗性脱水1 5 1 3张常用生理维持液 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 1 2张液体 常用1 1液 生理维持量 排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失 1 3 1 5张液体 常用生理维持液 补液速度 扩容阶段 对重度脱水有循环障碍者目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体 用2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠20ml kg 总量不超过300ml 速度 30 60分钟内静脉注入 补充累积损失量 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的是在8 12小时内纠正脱水 补充量 取决于脱水程度 总量 扩容直推量 约为总量的1 2 液体选择 取决于脱水性质 速度 8 12小时内滴完 约8 10ml kg h 高渗性脱水补液速度宜稍慢 维持补液阶段 脱水已基本纠正补充生理和继续损失量补充量 总量 累积损失量 约为总量的1 2 液体选择 1 2 1 3张含钠液速度 余下的12 16小时输完 约为5ml kg h 第二天补液 主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量 60 80ml kg1 5张继续损失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1 2 1 3张液体12 24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸 儿科学Pediatrics 临床药学教研室李霁Email liji3609 Phone第一章绪论IntroductionofPediatrics 第一节儿科学的范围和任务 一 范围Range 儿科学是研究胎儿至青少年时期各年龄阶段生长发育 预防保健 疾病防治的医学学科 二 任务Assignment改善小儿体质 降低儿童发病率和死亡率 保障儿童健康 第二节儿科学的特点 儿童是一个处于不断生长发育的机体个体差异 性别差异和年龄差异都非常大 不宜用单一标准衡量 对疾病造成损伤的恢复能力较强 自身防护能力较弱 易受各种不良因素影响而导致疾病发生和性格行为的偏离 应该特别注重预防保健工作 基础医学方面解剖 身体各部分比例 器官大小和位置等随年龄增长而改变生理生化 各系统 器官的功能随年龄增长而成熟免疫功能 较年长儿和成人差 易被感染 故预防重要病理 对同一致病因素的反应随年龄而不同 临床方面病种有特异性 与成人不同 各年龄阶段临床表现也有特殊性 变化快 表达差 定位不明确 治疗讲究全面性 护理和支持疗法不可忽视 药物需按体重计算 第三节小儿年龄分期 小儿处于连续不断的生长发育过程中 各系统器官组织逐渐长大 功能也逐渐成熟 在工作中人为的划分为七个年龄期 1 胎儿期 FetalPeriod 从受精卵形成直到小儿出生称为胎儿期 最初八周为胚胎期 EmbryoPeriod 从第九周起到出生为胎儿期 胎龄满37周后出生者为足月儿 2 新生儿期NeonatalPeriod 从出生脐带结扎起到刚满28天为新生儿期 围生期PerinatalPeriod指从妊娠28周到生后7天的时期 特点 1 对外界环境适应能力不够成熟 2 发病率 死亡率高 3 体温维持不够稳定 3 婴儿期Infancy 出生后 满1岁前的时期 特点 1 以乳汁为主食 2 生长发育最迅速 3 抗病能力弱 易患传染病 4 易发生消化与营养紊乱 5 需要有计划预防接种 4 幼儿期Toddler sAge 1周岁后至满3周岁前的时期 特点 1 体格发育稍减慢 2 语言思维和应人应物的能力增强 3 识别危险的能力不足 4 自身免疫力不够健全 5 易发生营养缺乏和消化紊乱 5 学龄前期PreschoolAge 3周岁至6 7岁入学前的时期 特点 1 体格发育较前减慢 2 智力发育更完善 能作较复杂的动作 3 能用较复杂的语言表达思维和感情 4 具有高度可塑性 5 易患免疫性疾病 6 学龄期SchoolAge 6 7岁至12 14岁进入青春期的时期 特点 1 体格稳步增长 2 除生殖系统外各系统器官都发育到接近成人水平 3 脑形态基本与成人相同 智能发育较前更成熟 4 各种疾病的发病率较前降低 应注意防止近视眼 龋齿 精神情绪和行为等方面的问题 7 青春期Adolescence 从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟 身高停止增长的时期 女孩11 12岁至17 18岁 男孩13 14岁至19 21岁 特点 1 生长发育加快 体重身高增长迅速 2 生殖器官迅速发育趋向成熟 3 神经内分泌调节不够稳定 4 常可出现心理 行为 精神方面的变化 有时可有甲状腺肿大和高血压 第二章生长发育 生长发育GrowthandDevelopment 生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程 生长和发育是儿童