DM运动治疗PPT课件.pptx

糖尿病患者的运动治疗 目录 糖尿病与运动的关系 糖尿病发生与运动有关1糖尿病被认为是缺少运动的疾病 超过80 的2型糖尿病与肥胖及身体惰性有关2如果持续6个月不运动 与代谢有关的指数 如体重 腰围 腰臀比 体内脂肪分布均呈不同程度增加 胰岛素敏感性下降3 糖尿病进展与运动有关1大庆糖耐量减低和糖尿病研究6年随访结果显示 未用生活方式干预的糖耐量减低人群中 66 进展为糖尿病 随访20年后有93 会发生糖尿病4 1 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P1 2 2 VenablesMC etal DiabetesMetabResRev2009 25 Suppl1 S18 S23 3 SlentzCA etal ExercSportSciRev 2007Jan 35 1 18 23 4 LiGW etal Lancet 2008 371 1783 9 有效的运动可以降低糖尿病风险 为了解运动对于糖尿病发生的影响 2015发表的荟萃分析国内外多项前瞻性研究 纳入约29 6万无糖尿病患者 在随访中约1万人发展为糖尿病风险比结果显示 中到高强度的运动可以降低糖尿病的发生 HuaiP etal Endocrine 2015 Oct19 Epubaheadofprint 有效的运动干预可以减少糖尿病发展 中国 大庆糖耐量减低和糖尿病研究 结果 未用生活方式干预组 糖耐量减低人群中6年糖尿病发生率为67 7 随访20年后有93 会发生糖尿病运动干预组 糖耐量减低患者6年糖尿病发生率为41 1 生活干预组 患者随访20年后糖尿病发生率可降低43 且延缓糖尿病发病时间3 6年 LiGW etal Lancet 2008 371 1783 9 糖尿病运动治疗的益处 规律运动的益处1 改善胰岛素敏感性和骨骼肌功能改善脂肪和蛋白质代谢预防和治疗糖尿病并发症改善心理状态 坚持规律运动12 14年的糖尿病患者死亡率显著降低2 1 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P7 2 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 中华糖尿病杂志 2014 6 7 459 合理运动可以改善肌肉对葡萄糖的利用 踏车测力计记录运动过程中腿部葡萄糖的摄取轻强度运动 25 至30 最大耐力 中强度运动 50 60 最大耐力 高强度运动 75 90 最大耐力随着运动强度的增加 葡萄糖为肌肉提供能量的作用增加 脂肪分解作用降低 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 人民卫生出版社 2007年5月 P671 目录 糖尿病运动治疗的基本原则 安全 严格掌握运动的适应症和禁忌症有效 须讲科学 进行合理强度 时间和频率的有氧运动个体化 依病程 严重程度 并发症及年龄 个人条件 社会家庭状况 运动环境等多种因素制定运动方案专业指导 选择康复医师 糖尿病专科医师 运动治疗师等进行全方位管理 与饮食 药物 教育 监测及心理治疗一起监测 运动强度 运动实施的具体情况等 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P31 6 糖尿病运动治疗的适应证 糖耐量减低者 无显著高血糖和并发症的2型糖尿病患者有微量白蛋白尿 无眼底出血的单纯性视网膜病 无明显自主神经障碍的外周神经病变等轻度合并症者 在饮食指导和药物控制血糖后 再进行运动疗法无酮症酸中毒的1型糖尿病患者 在调整好饮食和胰岛素用量基础上进行运动 能有效控制血糖 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P31 绝对适应证 相对适应证 糖尿病运动治疗的禁忌证 糖尿病酮症酸中毒空腹血糖 16 7mmol L增殖性视网膜病变肾病 Cr 1 768mmol L 严重心脑血管疾病不稳定性心绞痛 严重心律失常 一过性脑缺血发作合并急性感染 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P31 糖尿病患者运动方案的制定 糖尿病运动治疗的相关概念 人体从事最剧烈运动时组织细胞每分钟消耗或利用氧气的最大值测定方法 渐增运动负荷过程中 随着负荷不断增加 摄氧量不再增加时所获得的数值在氧气供应充分情况下进行的身体运动形式在运动中吸入的氧气与运动消耗的氧气相等 达到生理上的平衡状态 如任何富韵律性的运动 持续时间较长 15分钟 强度在中等或中上人体骨骼肌在克服外来阻力下进行的主动运动阻力的大小根据肌力而定 以能够克服阻力完成运动为度 可由他人 自身的肢体或器械 如哑铃 沙袋 弹簧 橡皮筋 弹力带等 产生能达到恢复和发展肌力的效果 最大摄氧量 VO2max 有氧运动 有氧运动 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P88 糖尿病运动方式的选择 有氧运动可改善代谢紊乱 完善的抗阻训练方案 可动员更多的肌群参与运动 对血糖控制不良者有更好的控制效果 并可更大程度地改善代谢紊乱运动方式可根据患者的兴趣爱好及环境条件加以选择 主要包括 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P49 游泳 跳绳 步行 划船 骑自行车 慢跑 爬楼梯 糖尿病运动的频率和持续时间 每周频率 每周3 7天 如果每次的运动量较大 可间隔一两天 如果每次运动量较小且身体允许 则坚持1次 天最为理想持续时间 20 60分钟 有效心率的保持时间至少达到10 30分钟 不包括热身和结束后的整理运动的时间运动强度较大时 持续时间应相应缩短 适于年龄小 病情轻 体力好者强度较小时 持续时间则适当延长 适于年老者和肥胖患者 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P5 50 即使是每周仅2小时的步行 也能使糖尿病患者全因死亡率下降39 心血管事件诱发的死亡率下降34 糖尿病运动强度的评价 常用的评估指标包括靶心率 运动时摄氧量占最大摄氧量的百分数 主观体力感觉分级 RPE 在最大运动强度情况下 心率和摄氧量呈线性相关为了方便 常用心率作为指标 MET 运动时代谢率为安静时代谢率的倍数靶心率 最大心率一静息心率 训练强度 静息心率最大心率 220 年龄 岁 训练强度通常为60 80 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P50 糖尿病运动强度的设定 低强度运动 能量代谢以利用脂肪为主中等强度运动 可明显降血糖和尿糖 80 最大摄氧量 VO2max 的运动存在一定危险性 50 VO2max的运动对老年人和心脏病患者适宜中老年糖尿病患者由于并发症较多 以50 60 VO2max的强度比较适宜高强度抗阻训练 强度可达80 100 最大负重运动训练 运动时间持续较短 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P50 糖尿病患者运动时间与强度举例 运动时间计算 如 48岁男性糖尿病患者 身高1 65米 体重70公斤 糖尿病饮食摄入量为2100千卡 日 日常活动所消耗热量约为1740千卡 预期减轻体重50克 日 脂肪换算热量为450千卡 每日运动需要消耗热量 2100 450 1740 810千卡 选择 散步 100米 分钟 所需时间为 810 0 108 70 106分钟羽毛球所需时间为 810 0 15 70 76分钟游泳所需时间为 810 0 373 70 31分钟 运动项目每公斤消耗的热量 许曼音主编 糖尿病想学 第2版 上海科技出版社 2010年5月 P260 糖尿病运动的时机 推荐的运动时机 空腹运动在正午阳光暴晒时运动在寒冷的早晨运动在早晨浓雾还未散去时运动在注射胰岛素和 或口服降糖药物发挥最大效应时运动 不推荐的运动时机 中国糖尿病患者多为餐后血糖高 运动宜在餐后1 3小时内 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P32 52 糖尿病运动前 个体化评估 运动前进行个体化评估 患者病史 体格检查及用药情况等医学评估运动基础及日常活动状况评估运动可行性评估建立评估表在医生 护士的指导下制订运动方式 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P42 糖尿病运动前 场地装备选择 选择环境好且安全的运动场地选择宽松吸汗的棉线衣服穿大小适中的鞋子和松口的棉线袜天气不好时选择室内运动 中华医学会糖尿病学分会 2010中国2型糖尿病防治指南 科普版 P105 6 室内 糖尿病运动前 降糖药物的调整 胰岛素剂量的调整严格遵循个体化原则 综合衡量既往胰岛素的使用情况 目前血糖水平及对饮食和运动的反应 经运动治疗后胰岛素剂量都会减少有计划者 先调整运动中饮食治疗方案 再调整胰岛素治疗方案无计划者 以调整胰岛素剂量为主 或饮食和胰岛素调整同时进行胰岛素剂量调整原则以防止低血糖事件为主 遵循 由大剂量至小剂量 由粗调至细调高强度 长时间运动通常需减少胰岛素剂量50 低强度 短时间运动 剂量可不作调整口服降糖药的调整调整原则与胰岛素相符高强度运动 在计划饮食情况下可暂停口服药对低强度运动 可不做调整 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P82 糖尿病运动中 准备活动 准备活动可使身体逐渐从安静状态进入到运动状态 避免出现心血管 肺等内脏器官突然承受较大运动负荷而引起的意外 预防肌肉 韧带 关节等损伤常用运动强度小的有氧运动和伸展性体操 如慢走 徒手操 关节伸展时间应根据不同的锻炼阶段有所变化 在开始锻炼的早期阶段 时间可为10 15分钟 在中后期 时间可减少为5 10分钟 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P82 警惕运动中的并发症 运动损伤擦伤 挫伤 撕裂伤 肌肉拉伤 韧带拉伤 关节扭伤 关节脱位 骨折 脑脊髓神经损伤与患者的运动方式 强度 时间及其年龄和身体状况有关普通成年人及中老年人患病率为5 19 7 主要以下肢 腰背及手腕的关节韧带扭伤和肌肉拉伤为主 以踝关节损伤最常见糖尿病相关并发症的加重高血糖或低血糖 酮症 在增殖性视网膜病变基础上出现视网膜脱离心脑血管事件如心绞痛 心肌梗死 脑出血 猝死等意外伤害事件如颅脑外伤 器械伤害等 遵循运动治疗的基本原则 制定合理运动方案 充分的运动准备可降低运动中的并发症 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P82 4 糖尿病运动中的医务监督 运动处方刚刚实施时 应检测患者运动前 运动中和运动后的血糖水平在运动开始前的30 60分钟调节糖分的摄入 如血糖 5 6mmol L应适当补充糖水或甜饮料避免在空腹时或使用降糖药物60 90分钟后运动 以防低血糖发生避免在参与运动的骨骼肌部位注射胰岛素避免晚上运动 以免增加夜间低血糖发生的危险 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P60 糖尿病运动后 整理活动及注意点 整理活动 可避免出现因突然停止运动而引起的心血管系统 呼吸系统 植物神经系统的症状 如 头晕 恶心 重力性休克等常用 散步 放松体操 自我按摩等 时间一般为5分钟左右运动后监测一次血糖掌握运动强度和血糖变化的规律 如出现低血糖 可适当降低运动强检查双脚有无红肿 青紫 水疱 血疱 感染等注意运动后的感觉若出现持续性疲劳 运动当日失眠 运动后持续性关节酸痛等不适 表示运动量过大长时间大运动量的运动结束后饭量也需适当加大如郊游 爬山等 中华医学会糖尿病学分会 2010中国2型糖尿病防治指南 科普版 P99 106 糖尿病运动计划的调整 开始控制在10 15分钟以内 适应后提高到至少30分钟抗阻训练每周至少2次 并逐渐增加到每周3次运动强度从最大摄氧量的50 开始 一周后增加至60 6周后逐渐增至70 80 开始强度小 持续时间短 从1次 天逐步过渡到多次达到中到大量强度的运动时间至少每周3次 到每周5次或每天1次3 6月后对同样的运动强度会产生适应 需调整运动方案 逐渐增加负荷量 个体化制定周期性的训练计划每间隔1 2天的间歇性训练 由少到多 由轻到重 由稀到繁 循序渐进周期性 适度恢复 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P36 护士教育对糖尿病患者运动至关重要 台湾的经验 185位门诊糖尿病患者通过五种自我治疗行为方式频率的比较 观察自我治疗行为对糖尿病临床结局的影响其中 护士指导教育的患者 1次 进行运动锻炼高于指导次数少的糖尿病患者 OuyangCM etal AsiaPacJClinNutr 2015 24 3 438 43 p 0 05比值比 OR 根据很少自我治疗行为与经常进行自我行为的比值计算 目录 2型糖尿病的运动推荐 运动方案实施前全面检查是否有潜在心脏 周围血管 骨关节疾病和其他继发性慢性并发症骨骼和肌肉的功能常随年龄增长而无力每周2 3次以股四头肌 背和腹部肌肉及臂部肌群的运动 可使用伸展器具或在踝 腕部稍增加荷重建议必要的伸展运动 以增强柔韧性 但不能过度伸展 尤其存在周围神经病变感觉缺损时老年人的氧转运能力降低 鼓励有氧运动如骑自行车 快步走 游泳 户外跳舞或划船开始可间歇运动 以短暂休息调节 逐渐过渡到连续运动 4 6周后根据实际情况调整运动持续时间及强度久坐患者以低强度运动开始 控制运动时间和次数 以免运动太剧烈发生心脏或脑血管意外肥胖患者应从低强度运动开始 推荐每周至少3次 每次连续有氧运动45分钟以上 达到最大耗氧量的60 75 选择对膝关节负荷低的运动方式 许曼音主编 糖尿病想学 第2版 上海科技出版社 2010年5月 P262 3 1型糖尿病的运动推荐 1型糖尿病患者胰岛素缺乏 运动时肝糖输出明显增多 葡萄糖利用并不增加 导致血糖升高 严重时可诱发酮症 设计运动方案时 必须谨慎选择运动项目和合适的运动强度 一般以低强度为宜 持续时间不超过30分钟若无严重并发症或急性感染 应在血糖稳定后适当运动运动时间在注射胰岛素和进食后1小时为宜 每周不少于3次 每次15 30分钟从短时间的轻微活动开始逐渐延长活动时间和提高运动强度 不超过中等强度 项目可选择散步 健身操 太极拳 跳舞及平地自行车等 许曼音主编 糖尿病想学 第2版 上海科技出版社 2010年5月 P263 妊娠期糖尿病的运动治疗 运动能控制体重 改善血糖水平 增加体力和耐力 降低应激 还有助于分娩 婴儿喂养和产后生活方式的改变建议 与产科医师共同制定运动方案加强围产期医学监护 记录运动时的心率 胎动 血糖 尿糖 尿酮体及其他任何异常症状 体征无禁忌证者每天30分钟以的适度有氧运动 以步行 固定自行车等低强度有氧运动及游泳为主 运动时心率不超过140次 分钟 60 70 VO2max 有阴道出血 晕厥 胎儿活动减少 全身水肿 腰痛时应立即停止运动就医运动禁忌证 早产 胎膜早破 宫颈闭锁不全 持续的妊娠中 晚期的出血 宫内发育迟缓 超过26周的胎盘前置 妊娠期高血压 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P77 儿童糖尿病的运动治疗 运动是儿童正常生长发育必须内容之一 其种类和剧烈程度应根据年龄和运动能力安排 原则上每日参加1小时以上的适量运动 已有视网膜 肾脏并发症者不宜剧烈运动 代谢控制不良时不宜过度锻炼 否则易诱发酮症酸中毒1 荟萃分析11项研究中的345例1型糖尿病儿童及青少年 比较其运动与未运动对血糖影响的结果显示 运动对HbA1c的控制更有利2 1 许曼音主编 糖尿病想学 第2版 上海科技出版社 2010年5月 P263 2 QuirkH etal DiabetMed 2014 31 1163 73 糖尿病肾病的运动治疗 在满足糖尿病运动治疗适应证时没有必要对体力活动进行特殊限制建议在专业人员的监督下运动 尽可能进行心电图应激试验检测心血管病 异常心率和血压反应 运动应从低强度 低运动量开始 以中 低强度运动为主 避免憋气动作或高强度的运动 防止血压过度升高 注意监测血压 定期尿检 关注肾功能 电解质和酸碱平衡 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P70 糖尿病视网膜病变的运动治疗 运动时特别注意以下事项 做好眼部的防护 日光强烈或冬季雪地里应佩戴防护镜选择适合的场地 地面平坦 光线充足 建议在室内进行避免剧烈运动 防止剧烈震荡引起眼底新生血管破裂和视网膜脱落 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P71 存在增殖性视网膜病变或严重非增殖性视网膜病变时 禁忌做大强度有氧运动或抗阻训练 糖尿病合并大血管病变的运动治疗 合并高血压的运动治疗适应证 血压 160 100mmHg时 在运动医学或康复医学人员监督下进行放松训练和有氧运动禁忌证 血压 180 120mmHg运动推荐 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 中华电子音像出版社 2012 P73 合并冠心病运动的注意事项 不宜进行强度过大 速度过快的剧烈运动 尤其不参加激烈的竞赛运动运动前2小时内不饱餐或饮用兴奋性的饮料每次运动开始时应进行准备活动 结束时不应骤然停止避免突然增加运动量在运动