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妇产科学 gynecologyandobsterics 不孕症与辅助生殖技术妇产科教研室 1 课时安排 1节教学课型 理论课教学目的要求 掌握 不孕症的检查程序和要求熟悉 不孕的相关因素及治疗原则 2 教学重点与教学难点重点 不孕症的检查 诊断与治疗难点 不孕症的治疗教学方法 课堂讲授 结合临床病案讨论教学手段 多媒体教学 3 定义 有正常性生活未避孕 同居一年未妊娠者 称为不孕症 1989年统计 1年内初孕率87 7 2年内94 6 WHO1995年 不育夫妇标准检查与诊断手册 中不孕症临床标准定为1年 原发性不孕 未避孕 从未妊娠者 继发性不孕 曾有过妊娠 以后未避孕连续一年不孕 绝对性不孕 夫妇一方有先天或后天解剖生理缺陷 无法纠正而不能受孕者 相对性不孕 夫妇一方因某种原因阻碍受孕导致暂时不孕 一旦得到纠正仍能受孕者 4 发病率 逐年 原因 女方因素40 男方因素30 40 双方10 20 卵子输卵管受精卵精子桑椹胚3 4日6 7日宫腔着床 5 6 不孕症的原因阻碍受孕的因素可能有女方 男方 或男女双方 据调查不孕属女方因素约占60 属男性因素约占30 属男女双方因素约占10 7 女性不孕因素 1 输卵管因素 2 卵巢因素 3 子宫因素 4 宫颈因素 5 阴道因素 8 女性不孕原因 输卵管因素 阻塞或通而不畅 慢性输卵管炎症 阻塞输卵管发育不全盆腔粘连 9 女性不孕原因 卵巢因素 排卵障碍 卵巢本身病变 先天发育不全 多囊卵巢 卵巢早衰 卵巢肿瘤 下丘脑 垂体 卵巢轴功能紊乱引起无排卵 闭经 至少6个月 全身性疾病 营养 甲状腺 肾上腺 10 女性不孕原因 子宫因素子宫畸形 子宫粘膜下肌瘤 子宫内膜炎 内膜结核 内膜息肉 宫腔粘连等 11 子宫肌瘤 12 女性不孕原因 宫颈 阴道因素 宫颈粘液功能异常 宫颈炎症及宫颈免疫学功能异常妨碍性生活 先天处女膜闭锁 横纵膈 粘连 狭窄 重度炎症 13 男性不育因素 生精 输精障碍 1 精液异常 少精 无精 精子发育停滞 畸形率高或精液液化不全等 先天睾丸发育不全 隐睾 全身慢性病 精神因素 局部 腮腺炎 睾丸炎 TB V曲张 2 性功能异常 阳痿 早泄 不射精等 3 免疫因素 抗精子抗体 自身凝集 不能穿过宫颈粘液 4 内分泌 垂体 甲状腺 肾上腺 14 男女双方因素 免疫 1 同种免疫 抗原阴道精卵不结合内膜抗体精子 浆 受精卵受精卵不着床 2 自身免疫 妇女血清有透明带自身抗体 卵子透明带起反应 阻止精子 卵子 缺乏性生活的基本知识 男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张 15 诊断与检查1 男方检查 精液常规 正常精液量为2 6ml 平均为3 4ml pH值为7 0 7 8 在室温中放置5 30分钟内液化 精子浓度 20 200 106个 ml 总精子数 40 106个 精子活率 50 正常形态 66 88 低于以上指标为异常 16 2 女方检查 1 病史 婚育 月经 既往史 家族史 孕产史 2 体检 妇检 第二性征 内外生殖器的发育情况有无畸形 炎症 包块及乳房泌乳等 17 3 女性不孕特殊检查 卵巢功能女性激素测定B超监测卵泡发育经前内膜活检基础体温测定 18 19 宫颈粘液结晶检查排卵期 雌 粘液稀 透明 拉丝羊齿状结晶 排卵后 椭圆体 20 输卵管通畅试验 通液术B超子宫碘油造影 21 22 23 性交后精子穿透力试验时间 排卵期 BBT测 注意事项 前3日禁性交 阴道用药 冲洗 性交后2 8小时就诊 方法 1 取后穹隆液 找到活动精子2 宫颈粘液 羊齿状结晶3 细管 宫颈粘液 玻片正常 20个活精子 HP 24 宫腔镜检查 粘连 息肉 肌瘤 畸形 25 腹腔镜检查 直接观察子宫 输卵管 卵巢情况及粘连 同时治疗 26 西医治疗 1 治疗生殖器官器质性疾病 1 输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 2 卵巢肿瘤 3 子宫病变 4 阴道炎 5 子宫内膜异位症2 诱发排卵 1 克罗米芬 为首选促排卵药 受孕率仅30 40 2 HCG 具有类似LH作用 常与克罗米芬合用 3 HMG 含有FSH和LH各75U 促使卵泡生长发育成熟 月经来潮第2 3天起 每日或隔日肌注一支 直至卵泡成熟 停药后24 36小时 加用HCG5000 10000U 一次注射 27 4 溴隐停 属于多巴胺受体激动剂 能抑制垂体分泌催乳素 适用于无排卵伴高催乳血证者 2 5mg 分2次口服连续用药3 4周至催乳素降至正常 排卵率75 80 妊娠率60 3 补充黄体功能 4 改善宫颈粘液 5 人工授精 丈夫精液人工授精 AIH 供精者精液人工授精 AID 7 体外授精与胚胎移植 IVF ET 人工授精 28 第二节辅助生殖技术 29 定义ART 生育为目的 在体外对精子 卵子和胚胎进行人工操作后 再植入到女性生殖道内 以达到受孕目的的医学技术 包括AI和IVF ET两大类 人工授精 artificialinsemination AI 在体外对精子处理后以非性交的方式植入女性生殖道内使其受孕 体外受精 胚胎移植 invitrofertilizationandembryotransfer IVF ET 从妇女体内取出卵子 在体外与精子受精并培养一定时间 将发育到一定阶段的胚胎移植到子宫使其受孕 由于人类辅助生殖技术涉及到重要的伦理问题 且对女方和子代具有一定风险 属于限定使用的医学技术 实行严格的管理 30 一 人工授精 一 人工授精的分类根据精子植入女性生殖道的部位宫颈管内人工授精 intracervicalinsemination ICI 宫腔内人工授精 intrauterineinsemination IUI 输卵管内人工授精 Intrafollicularinsemination IFI 以IUI较为常用 除了ICI外 其它各种AI都需对精子洗涤和活性优选 以去除精浆 不活动精子和非精子细胞成分 根据精子来源供精人工授精 artificialinseminationbydonor AID 夫精人工授精 artificialinseminationbyhusband AIH 31 一 人工授精 一 人工授精的分类 32 一 人工授精 二 AI的基本条件1 女方具有排卵能力 2 具有一定数量的活性精子 要达到应有的受孕概率 在IUI中一般要求植入子宫的活性精子不少于50万个 体积0 3 0 5ml 3 精子与卵子遇合间没有机械障碍 4 子宫具备接收胚胎的能力 5 AID时精子必须来自人类精子库 33 一 人工授精 三 AI的指征与禁忌证1 AIH指征指征 轻中度少弱畸精子症 液化异常 性功能障碍 生殖器畸形等不育 宫颈因素不育 生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育 不明原因不育 男方和女方的免疫性不育 但效果较差 禁忌证 妻子或丈夫患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病 妻子或丈夫患有严重的遗传 躯体疾病或精神心理疾患 妻子或丈夫接触致畸量的射线 毒物 药品并处于作用期 妻子或丈夫有吸毒等严重不良嗜好 妻子或丈夫对实施的技术具有心理障碍 34 一 人工授精 三 AI的指征与禁忌证2 供精人工授精指征指征 不可逆的无精子症 严重的少精症 弱精症和畸精症 输精管复通失败 射精障碍 男方和 或家族有不宜生育的严重遗传性疾病 母儿血型不合不能得到存活新生儿 除不可逆的无精子症外 中的其它情况可以通过卵胞浆内单精子显微注射禁忌证同AIH中对女方的要求 且妻子或丈夫对实施的技术具有心理障碍 35 二 体外受精 胚胎移植 体外受精 胚胎移植分 常规IVF ETIVF ET其衍生技术 单精子卵胞浆内注射 intracytoplasmicsperminjection ICSI 植入前遗传学诊断 preimplantationgeneticdiagnosis PGD 配子输卵管移植 gameteintra Fallopiantransfer GIFT 合子输卵管移植 zygoteintra Fallopiantransfer ZIFT 供卵IVF ET 胚胎赠送等 本章介绍常规IVF ET ICSI和供卵IVF ET 36 二 体外受精 胚胎移植 一 常规体外受精 胚胎移植为经典的IVF ET方法 精子与卵子在体外培养下自行受精 女方具有受精功能正常的卵子 男方具有一定数量受精功能正常的精子和子宫具备接收胚胎的能力是该技术可以实施的基本条件 37 二 体外受精 胚胎移植 一 常规体外受精 胚胎移植1 IVF ET的程序 控制性超排卵 B超介导经阴道穿刺取卵 取精与精子分离 体外受精培养 2 16小时 胚胎发育培养到取卵后2 5天 胚胎移植 黄体支持 38 二 体外受精 胚胎移植 超促排卵 超声取卵 卵子 精子 受精卵 体外受精 胚胎移植 1 4天序惯培养 黄体支持 39 二 体外受精 胚胎移植 一 常规体外受精 胚胎移植2 指征 女方各种因素导致的配子运输障碍 包括腹腔粘连 输卵管堵塞等 经规范治疗仍然不能受孕的排卵障碍 经规范治疗仍然不能受孕的子宫内膜异位症 经规范治疗仍然不能受孕的女性免疫性不孕 经规范治疗仍然不能受孕的不明原因不育 40 二 体外受精 胚胎移植 二 ICSI将单个精子用显微注射的方式注射到成熟的卵母细胞胞浆内 使卵子授精 41 二 体外受精 胚胎移植 二 单精子卵胞浆内注射指征 严重的少 弱 畸精子症 不可逆的梗阻性无精子症 生精功能障碍 排除遗传缺陷疾病所致 经规范治疗仍然不能受孕的男性免疫性不育 体外受精失败 精子顶体异常 需行PGD的 42 二 体外受精 胚胎移植 三 供卵IVF ET将捐卵妇女的卵子取出后 提供给治疗夫妻实施IVF ET称为供卵IVF ET 其技术关键点在于由供卵形成的胚胎与受孕者子宫内膜状态必须发育同步 指征 女方丧失产生卵子的能力 女方是严重的遗传性疾病携带者或患者 具有明显影响卵子数量和质量的因素 卵巢反应不良经治疗无效者 母儿血型不合不能得到存活新生儿者 43 二 体外受精 胚胎移植 四 IVF ET的禁忌证情况不得实行IVF ET 精子提供者 卵子提供者和妊娠者任何一方患有严重的精神疾患 泌尿生殖系统急性感染 性传播疾病 精子提供者 卵子提供者患有 母婴保健法 规定的不宜生育 目前无法进行产前诊断的遗传性疾病 任何一方具有吸毒等严重不良嗜好 精子提供者 卵子提供者一方接触致畸量的射线 毒物 药品并处于作用期 2 妊娠者子宫不具备妊娠功能或严重躯体和精神疾病不能承受妊娠 3 精子提供者 卵子提供者和妊娠者任何一方对实施的技术具有明显的心理障碍 44 三 人类辅助生殖技术的并发症 一 多胎妊娠多胎妊娠高达20 40 是亟待解决的问题 防治 加强卵泡监测严格控制移植胚胎数量 2 3枚以内 多胎妊娠选择性 减胎术 45 三 人类辅助生殖技术的并发症 二 卵巢过度刺激综合征 ovarianhyperstimulationsyndrome OHSS 医源性疾病 促性腺激素刺激过度反应而产生大量的卵泡和使用hCG 或LH 是发病的关键因素 临床表现 包括腹胀 水钠潴留 腹水 胸水 少尿 电解质紊乱 低蛋白血症 肝肾功能损伤乃至凝血功能障碍 时间规律 症状常常出现于卵泡成熟 注射hCG后2 3天 此后逐步加重 到第10 12天发展到高峰 如果不受孕 症状在14天左右迅速缓解 如果受孕 此后症状进一步加重 约妊娠50 60天达到高峰 以后逐步缓解 症状完全消失约需到妊娠80 90天 46 三 人类辅助生殖技术的并发症 二 卵巢过度刺激综合征 ovarianhyperstimulationsyndrome OHSS 治疗原则 维持水 电解质的代谢平衡 慎用利尿剂 静脉用白蛋白增加血浆胶体渗透压 胸水 腹水影响到呼吸功能 循环功能时可穿刺引流 适量应用地塞米松减轻毛细血管的通透性 适当制动 预防卵巢扭转 监测凝血功能 预防血栓形成或DIC 症状不能控制时 终止妊娠 47 三 人类辅助生殖技术的并发症 二 卵巢过度刺激综合征 ovarianhyperstimulationsyndrome OHSS 预防 避免促性腺激素用量过大 剂量要个体化 加强卵泡监测 及时调整促排卵药物应用 如有OHSS发生的可能 卵泡成熟后减少hCG用量 慎用hCG维持黄体 人体白蛋白应用 取消胚胎移植 冷冻后待卵巢功能恢复后再移植 48 三 人类辅助生殖技术的并发症 三 疾病传染1 艾滋病问题丈夫HIV携带以不用其精子为安全 女方HIV携带者以不实施人类辅助生殖技术为宜 2 ART是否可能导致肝炎病毒在夫妻间传染难以准确评价 四 盆腔出血与感染盆腔出血一般可以自止 如果出血多 需开腹止血 如发生感染 则需抗生素治疗 五 过敏性休克少见 严格精液洗涤和精子