不安腿综合征医学PPT.ppt

不安腿综合征 1 2020 3 21 英文名称 restlesslegssyndromerestlesslegssyndrome 2 2020 3 21 缩写 RLS 3 2020 3 21 别名 anxietastibia astheniccruralparesthenia Ekbom综合征 impatiencemusculaire legjitters 不安腿综合症 不宁腿综合征 多动腿综合征 肌性焦热 胫骨不安症 腿部神经过敏症 无力性脚感觉异常症 4 2020 3 21 类别 神经内科 脊神经疾病 5 2020 3 21 ICD号 G64 6 2020 3 21 概述 不安腿综合征 restlesslegssyndrome RLS 又称多动腿综合征或不宁腿综合征 本综合征为Willis 1685 首先记载 Wittonack 1861 称为胫骨不安症 anxietastibia 法国则称肌性焦热 impatiencemusculaire 1943年Allison又称此征为腿部神经过敏症 legjitters 1944年Ekborn初称此征为无力性脚感觉异常症 astheniccruralparesthenia 直到1945年Ekbom方称其为不宁腿综合征 后来人们又称为Ekbom综合征 Gorman认为正常人群中5 可发现RLS 7 2020 3 21 概述 RLS在各年龄组皆可发病 但多见于40岁以上的壮年 症状主要发生在两下肢 但亦可累及大腿和足部 可以一侧为重 或仅限于一侧下肢 但上肢和手部则很少受累 受累的患肢深部酸 麻痛灼热 虫爬样 瘙痒样等多种痛苦感觉为主要表现的发作性疾病 症状在休息时出现 而在白天工作 劳动或运动时不出现症状 症状常迫使患者的小腿不停的活动 甚至在室内 外长久的徘徊 才能使症状缓解 因此命名为不宁腿综合征 本病的发病机制尚不清 病因不明 尽管对症治疗的方法很多 但迄今为止尚无对因治疗措施 8 2020 3 21 概述 本病属于中医血痹等病范畴 9 2020 3 21 流行病学 国外报道发病率为5 15 大多数为特发性 其中约1 4 1 2有家族史 多呈常染色体显性遗传 任何年龄均可发病 40 在20岁之前出现症状 怀孕时发病率11 贫血者发病率可高达24 老年起病者多有继发因素 无性别差异 10 2020 3 21 病因 RLS的确切病因尚未完全明了 据推测与局部血液循环障碍引起的组织代谢产物蓄积有关 有人提出与维生素及叶酸缺缺乏 慢性肝病 某些感染性疾病 糖尿病 精神因素 神经系统疾病及某些药物反应 如异丙嗪 苯海拉明 三环类抗抑郁药和酚塞嗪衍生物等 有关 有报道认为中枢神经系统黑质纹状体通路多巴胺功能低下 是重要病因 石福铭 1999 周围神经受损是另一重要病因 本病常发生于腰骶神经根及其他周围神经病 11 2020 3 21 病因 某些交感神经功能异常或全身性疾病如尿毒症 癌症 风湿性关节炎 甲状腺功能低下等也可并发本病 12 2020 3 21 发病机制 RLS的发病机制尚不清 有人报道1 3病人有家族史 故考虑发病与遗传有一定关系 孕期高发病率常与静脉闭塞的程度有关 贫血时发病率高可能与深部组织局部贫血有关 国内石福铭认为 中枢神经系统黑质纹状体通路多巴胺功能低下 是重要致病因素 脑脊液 CSF 中铁蛋白及转铁蛋白均降低 颅脑MRI示黑质 壳核中铁含量下降 Allen 2001 且RLS常继发于缺铁性贫血 妊娠 叶酸和维生素B12缺乏 认为铁缺乏所致多巴胺合成减少及D2受体功能低下与RLS有一定关系 13 2020 3 21 发病机制 已证实部分患者感觉及运动传导速度有异常 神经活检有轻度轴突萎缩 表明周围神经受损是另一重要病因 本病常发生于腰骶神经根及其他周围神经病 另外 某些交感神经功能异常或全身性疾病如尿毒症 糖尿病 癌症 风湿性关节炎 甲状腺功能减退等可并发本病 推测与继发性血管病变致局部代谢产物堆积 引起缺血缺氧有关 腿部活动使血循环改善 故症状缓解 14 2020 3 21 临床表现 主要表现为发作性膝 踝关节间的小腿深部难以忍受的 非疼痛性不适感 可呈虫爬样 针刺样 或瘙痒或烧灼样感受 不适感多数难以描述 常为双侧对称性 少数累及大腿 脚部或上肢 安静休息或卧床时诱发 发作时症状可因更换体位或活动 拍打 针刺 揉捏而得到暂时缓解 轻者持续数秒至数分钟 严重者彻夜难眠 不停行走方能缓解 强迫性安静休息使症状更加严重 常伴入睡困难 易惊醒 醒后下肢便难以保持同一位置 患者烦躁不安 走动后常述下肢沉重无力感 15 2020 3 21 临床表现 本病病程进展缓慢 症状时好时坏 可持续数十年 神经系统查体多无阳性体征 继发性者出现与基础疾病相一致的阳性改变 16 2020 3 21 并发症 病程长者往往伴有情绪低落 抑郁 精神紧张 恐惧 焦虑 厌烦 造成患者入睡困难 失眠 睡眠不足等睡眠障碍 乃至出现自杀念头 17 2020 3 21 实验室检查 对于最近出现症状的患者 应检查血糖 血清铁 铁蛋白 叶酸 维生素B12 肌酐 促甲状腺激素等 18 2020 3 21 其他辅助检查 头颅 下肢影像学检查绝大多数是正常结果 19 2020 3 21 诊断 本病诊断主要依靠病史 1995年国际不安腿综合征研究委员会 IRLSSG 制定出4条诊断标准 石巧云 2000 1 因感觉异常 感觉减退不由自主地活动患肢 2 运动不宁 3 休息时发病或加重 活动后缓解 4 夜间入睡后症状加重 20 2020 3 21 鉴别诊断 本病应与腿部痉挛性疾病 纤维性肌痛及抗精神病药物引起的静坐不能相鉴别 还应与神经症鉴别 神经症患者常有精神创伤因素 心理背景 症状多变 白天 晚上均有症状 也不限于下肢 21 2020 3 21 治疗 寻找病因是指导治疗的关键 由于目前尚无特效疗法 应当采取综合治疗 继发性者首先应祛除病因 已证实多巴制剂有确切疗效 常首选左旋多巴 卡比多 卡比多巴 帕金宁 即sinemet125 由左旋多巴与卡比多巴按4 1组成 1 2 1片 睡前服用 或应用多巴胺激动剂如甲磺酸 另外 肌醇及血管扩张药 改善循环药物如烟酸 受体阻滞药如普萘洛尔 心得安 肌肉松弛药巴氯芬 baclofen 阿片类制剂 卡马西平及安定类制剂 均有一定疗效 22 2020 3 21 治疗 每天按时睡眠 睡前热水浴对改善症状有效 如果症状严重 可服用苯二氮卓类药物 但不可长期服用 以免产生依赖性 此外 患者应慎用咖啡类饮料 戒烟酒 23 2020 3 21 预后 多数患者经治疗可以缓解 但可复发 24 2020 3 21 预防 1 尽可能查找病因 针对原发病治疗 例如补充铁剂纠正缺铁性贫血 积极治疗甲状腺功能减退 控制糖尿病等 2 避免可能导致多巴胺系统功能紊乱的生活因素 如戒烟 酒 咖啡及含咖啡的饮料可加重或诱发RLS 不饮用咖啡或浓茶等 3 心情舒畅 避免精神紧张 劳逸结合 生活规律 25 2020 3 21 名词解释 内在和定位不明确的腿部感觉异常 主要发生在长时间休息 嗜睡或临睡前 症状可通过活动腿或走路缓解 可以是家族性的 并常与夜间肌阵挛有关 同 快速手足徐动症 26 2020 3 21 中文别名 不宁腿综合征 Ekbom综合征 埃克波姆综合征 27 2020 3 21 英文别名 RLS 28 2020 3 21 ICD英文主题词 RestlesslegsSyndrome 29 2020 3 21 MeSH编码 D012148 30 2020 3 21 MeSH英文主题词 RestlesslegsSyndrome 31 2020 3 21 定义 不安腿综合征 Restlesslegssyndrome RLS 主要表现为静息状态下双下肢难以形容的感觉异常与不适 有活动双腿的强烈愿望 患者不断被迫敲打下肢以减轻痛苦 常在夜间休息时加重 32 2020 3 21 分类分型 根据是否有原发病 将不安腿综合征分为原发性和继发性两种类型 1 原发性不安腿综合征 该型的原因不明 部分患者具有家族遗传性 2 继发性不安腿综合征 RLS可继发于 尿毒症 缺铁性贫血 叶酸和维生素B12缺乏 妊娠 免疫性疾病 干燥综合征 神经系统变性病 帕金森病 多灶性神经病 腓骨肌萎缩症 代谢疾病和某些药物 如三环类抗抑郁剂 H2受体阻滞剂 镇静剂或血管扩张剂的停药等 等 33 2020 3 21 问诊与查体 周期性肢动 periodiclimbmovementsinsleep PLMS 80 以上的RLS患者出现睡眠中周期性动作 PLMS PLMS指数 每小时PLMS的发作次数 5往往被认为是诊断PLMS的客观指标 表现为睡眠时重复出现刻板样的髋 膝 踝的三联屈曲致使拇趾背伸遗传因素 55 92 原发性不安腿综合征患者有阳性家族史 呈常染色体显性遗传铁缺乏 铁缺乏是不安腿综合征发病的一个重要原因 研究证明RLS患者体内缺乏铁 补充铁剂有效强烈活动双腿的愿望 患者有活动双腿的强烈愿望 常常伴有各种不适的感觉症状 34 2020 3 21 问诊与查体 症状在安静时明显 多在晚间当患者坐位或卧位时发生 来回走动 捶打 屈曲等活动肢体的方式可使症状得到暂时或部分缓解 肢体远端不适感 主要表现为各种形式的感觉异常 如酸 麻 胀 痛 蚁走感 痉挛等 少数患者疼痛明显 往往误诊为慢性疼痛性疾病 感觉症状可累及踝部 膝部或整个下肢 近一半患者可累及上肢 睡眠障碍 RLS的症状具有特征性的昼夜变化 在夜间症状加重 引起严重失眠 继发日间睡眠过多 35 2020 3 21 治疗目标 RLS治疗原则为 1 低剂量滴定 2 据病情调整 3 多梯队药物序贯治疗 4 重视并发症的预防及治疗 36 2020 3 21 疾病介绍 本病最早由英国Wills 1685 提出 其后Ekbom 1945 作过系统总结 第一次全面予以描述 故又称Ekbom综合征 其发病率远远高于其它神经系统疾病 国外的流行病学资料表明其患病率为总人口的4 29 我国的患病率估计在0 7 7 左右 该病可见于各种年龄包括学龄前儿童 但是更多见于中老年人 女性多于男性 不安腿综合征虽然是一种临床常见病 但是长期以来不为患者和医生认识及重视 据统计 仅32 81 的患者会寻求就诊 其中仅有6 的患者能得到正确诊断 37 2020 3 21 病理生理 不安腿综合征的病理生理机制尚未完全阐明 目前认为可能跟铁离子代谢或多巴胺系统异常有关 铁是酪氨酸羟化酶的重要辅因子 铁缺乏能导致多巴胺信号通路改变 从而导致尾状核和壳核D1和D2受体减少 并导致多巴胺转运体功能下降 从而导致尾状核和壳核细胞外多巴胺水平增高 可能提示了通过转运体的多巴胺清除能力下降 38 2020 3 21 发病原因 目前认为不安腿综合征属于中枢神经系统疾病 具体病因尚未完全阐明 主要分为原发性和继发性 原发性不安腿综合征患者往往伴有家族史 目前认为BTBD9 Meis1 MAP2K5 LBXCOR1等基因可能跟不安腿综合征有关 继发性不安腿综合征患者可见于缺铁性贫血 孕妇或产妇 肾脏疾病后期 风湿性疾病 糖尿病 帕金森病 II型遗传性运动感觉神经病 I II型脊髓小脑性共济失调及多发性硬化等 39 2020 3 21 诊断鉴别 辅助检查不安腿综合征的诊断主要依靠临床表现 但是辅助检查可以排除一些继发性病因 主要包括血清铁蛋白 转铁蛋白 血清铁结合力 肾功能 血糖等 某些情况下可能需要检查头颅MRI 脑电图 肌电图 多导睡眠图 腰椎CT或MRI 下肢血管彩超等 鉴别诊断不安腿综合征患者需要跟下述情况鉴别 静坐不能症 akathisia 多为长期使用抗精神疾病药物和安定类药物人所出现的不良反应 有时即便少量使用也可以出现 患者常主诉自己焦虑不安 腿脚不能着地 严重的患者常反复站立 来回走动 症状表现夜间比白天明显 40 2020 3 21 诊断鉴别 使用抗焦虑治疗有效 部分患者头颅MRI可见到基底节区铁的异常沉积 睡眠中周期性腿动 periodiclegmovementinsleep 在夜间睡眠中 出现周期性的两侧足部肌肉的不随意运动 常与不安腿综合症同时存在 或者某种情况下是不安腿综合征的前兆 两者具有共同的病理生理学基础 单独发病时不伴有感觉异常 睡眠中因下肢运动而导致觉醒 患者经常主诉有失眠 下肢疼痛足趾运动症 painfullegsandmovingtoes 下肢和足部疼痛 伴有不适感 足趾出现特征性的不随意运动 一侧肢体或者两侧肢体均可以出现 这种病人下肢可以出现异常性疼痛 常可以持续存在 41 2020 3 21 诊断鉴别 下肢的不随意运动主要表现为足趾的伸曲和内外旋转 足关节的屈伸 与不安腿综合症疼痛的性质 特点不同 常见于跟痛症 腰痛 坐骨神经痛等脊髓和神经末梢疾病 肢端感觉异常 acroparesthesia 夜间睡眠中手指和足指出现麻木 针刺般的疼痛 由于疼痛而经常觉醒 成年女性多见 5 夜间阵发性腿部痛性肌肉痉挛 Cramp 常表现为夜间睡眠中突然出现的小腿肌肉疼痛 活动或按摩后改善 但是多为单侧发病 发病时可以摸到发痛的肌肉挛缩 42 2020 3 21 诊断鉴别 其他需要鉴别的疾病还有 糖尿病性周围神经病 下肢血管病变 老年性瘙痒症 风湿性关节炎 腰椎病等 43 2020 3 21 疾病治疗 不安腿综合征是一种可以治疗的疾病 首先 患者应该注意睡眠卫生以及规律作息 少用咖啡及含咖啡的饮料 戒烟 少饮酒或睡前热水浴 应避免白天过度的睡眠 减少因此而出现的睡眠障碍 另外 白天过度的体力运动可能也会加剧RLS的症状 同时避免服用可能导致病情恶化的药物如抗组胺药物 止吐药如胃复安 多巴能受体拮抗剂 氯吡嗪 抗精神病药物等 感冒药如泰诺等 药物治疗首选多巴胺能药物如复方多巴制剂或多巴受体激动剂如普拉克索或罗匹尼罗 44 2020 3 21 疾病治疗 对准备做飞机或开车长途旅行的患者 尤其适合使用复方多巴制剂 70 90 的患者对多巴受体激动剂疗效良好 因此常常是首选用药 尤其是那些发作频率较高的患者 罗替戈汀贴剂具有缓释作用 对白天也有症状的患者或凌晨反跳的患者可能是不错的选择 受体激动剂可能会有恶心 嗜睡 头痛 头晕 低血压 外在水肿等副作用 部分患者可能会有病理性赌博 过度购物 性欲亢进等冲动控制障碍 ImpulseControlDisorders ICD 症状 45 2020 3 21 疾病治疗 另外 抗癫痫药物如加巴喷丁 卡马西平 普瑞巴林等对部分患者有一定疗效 尤其是在多巴胺能药物疗效不佳 无效或者副作用不能耐受时可以选用或合用 其他药物 如羟基安定 氯硝安定 唑吡坦对部分患者有一定疗效 对继发性不安腿综合征患者 首先是要治疗原发疾病 随着病因的消除 患者症状可能也会随之消失 如尿毒症患者的肾移植 缺铁性贫血病人的铁剂治疗 叶酸缺乏病人的叶酸补充等 对部分严重的难治性患者 可以用阿片类药物如可待因 氢可酮 美沙酮 羟考酮 曲马多等药物 对多巴受体激动剂无效的患者有较好的疗效 46 2020 3 21 疾病治疗 部分患者可能会引起便秘 尿储留 瞌睡 认知改变 少数情况下可以引起呼吸抑制 大剂量的半衰期短的阿片类药物可能导致药物依赖 47 2020 3 21 疾病预后 部分患者症状可以减轻或消失数年 多数患者症状会持续终身 但是可以通过治疗获得缓解 也有许多患者症状加重甚至病情恶化 反跳 药物耐受等并发症 48 2020 3 21 饮食及注意事项 少用咖啡及含咖啡的饮料 戒烟 少饮酒 如有缺铁需要给予补充 应该注意睡眠卫生以及规律作息 避免睡前洗热水澡 避免服用加重症状的药物如抗组胺药物 胃复安 氯吡嗪 曲马多 泰诺 抗精神病药物等 49 2020 3 2