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曲阳第三医院2019年护理行政查房记录 2019年护理行政查房记录xx年护理行政查房记录-3月妇科妇科护理行政查房记录时间xx-3-516时查房科室妇科病区参加人护理部主任及成员邓迎春、刘萍全院护士长及科室骨干白美芬、罗媛、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露检查项目护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识病区护士长（黄燕）首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！内科是以呼吸、消化、内分泌为专业的科室，消化主要收住急慢性胃炎、消化道出血的病人，消化道出血的病人输生长抑素要严格控制输液速度，我们对使用输液泵的患者，不管患者是否特级护理，我们都要求护士认真落实床头交班，防止输液泵失控而延误治疗；内分泌主要收住糖尿病病人，要求责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好降压降脂工作。 科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 3/22的能力。 第四组陈玉粉、易兰我们负责护理质量，输液卡管理。 医嘱执行日期、时间、签名正规。 输液卡二次核对签名落实到位。 普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。 不足之处发现个别护士输液卡签字潦草。 第五组胡美双、徐国蕊我们负责检查护理常规，抽查两名护士提问水肿、眩晕护理常规，护士回答完整。 不足之处护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。 第六组李莲、潘迎冬我们负责检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。 急救药品基数与卡相符，摆放有序。 无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期 一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。 抽查一名护士灭菌的合格标准，回答正确。 第七组方恩燕、施露我们负责检查护理人员三基质量。 抽查两名护士护理技术操作。 一人胰岛素注射技术操作一人配液的使用操作。 两名护士操作熟练，与患者沟通有效。 查房者（邓迎春）请内科护士长谈谈目前你们科的困难及需要4/22内科护士长（黄燕）今年科室住院病人一直较多，加床病人多，新入院病人铺床不及时希望护理部向主管领导反映，尽快解决。 查房者（邓迎春）:下面谁还有补充？黄海蓝科室有些流程太复杂，建议重新修改。 查房者（邓迎春）:今天我们对内科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映，尽快解决。 内科护士长（黄燕）感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。 记录人黄燕玲时间6/22全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 病区骨外环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。 第三组白美芬、梁美玉我们负责检查护理规章制度、职责、流程、应急预案，科室护理常规实用、流畅，对各级护士进行专业思想教育及医疗护理法律、法规提问，使之培养良好的职业素质及自觉守法和认真负责的工作作风。 第四组陈玉粉、易兰我们负责护理质量，输液卡管理。 医嘱执行日期、时间、签名正规。 输液卡二次核对签名落实到位。 普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。 不足之处发现个别护士输液卡签字潦草。 第五组胡美双、徐国蕊我们负责检查护理常规，抽查两名护士提问桡骨骨折、手掌粉碎性骨折护理常规，护士回答完整。 不足之处护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。 抽查一名护士灭菌的合格标准，回答正确。 第六组李莲、潘迎冬我们负责检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。 急救药品基数与卡相符，摆放有序。 无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期 一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。 抽查一名护士灭菌的合格标准，回答正确。 第七组方恩燕、施露我们负责检查护理人员三基质量。 抽查两名护士护理技术操作。 一人输液技术操作，一人输液泵的使用操作。 两名7/22护士操作熟练，与患者沟通有效。 查房者（邓迎春）请骨外科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 骨外科护士长（龙华）今年科室住院病人一直较多，病重患者也加多，护士人员工作量加大。 有些护士人员住处较远。 希望护理部向主管领导反映，尽快解决新来人员的住宿问题。 查房者（邓迎春）:下面谁还有补充？杨瑞玉科室工作强度较大，希望多点人力。 查房者（邓迎春）:今天我们对骨外科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，新来护士住宿问题与科室工作量大问题我将会向主管领导反映，尽快解决。 骨外科护士长（龙华）感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。 记录人龙华时间8/22护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者（总护士长）我们今天对科的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为组。 希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈检查护士长管理部分科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。 护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。 护士长合理安排人力，弹性排班。 不足之处护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。 检查护理质量管理经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。 护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致，病区内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。 检查护理规章制度、职责、流程、应急预案科室护理常规实用、流畅，对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。 检查护理质量，输液卡管理。 医嘱执行日期、时间、签名正规。 输液卡二次核对签名落实到位。 普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。 不足之处发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。 9/22检查护理常规，抽查两名护士提问糖尿病、上消道出血护理常规，护士回答完整。 不足之处护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。 随机抽查两个病房病人健康教育到位。 检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。 急救药品基数与卡相符，摆放有序。 无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期 一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。 抽查一名护士操作监护仪的使用，护士操作熟练。 检查护理人员三基质量。 抽查两名护士护理技术操作。 一人青霉素皮试液配置技术操作，一人输液泵的使用操作。 两名护士操作熟练，与患者沟通有效。 查房者请内二科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长今年科室住院病人一直较多，加床病人多，保洁公司被褥短缺，枕芯、褥芯较脏，新入院病人铺床不及时。 希望护理部向主管领导反映，尽快解决。 查房者:下面谁还有补充？科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。 查房者:今天我们对科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，被褥短缺，枕芯、褥芯脏，新入院病人铺床不及时问题10/22我将会向主管领导反映，尽快解决。 科护士长感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见不足之处，我们及时改进。 记录人护理工作中存在的问题分析与对策年护理工作中存在的问题分析与整改对策 一、对病房管理工作中存在的问题原因分析及对策我院病房管理还存在很多不足 1、病房病床使用面积不够，未设置储物柜，病房杂物较多，护理人员病房管理工作难度大。 2、我院住院病人主要面对周边农村居民并且产妇居多，卫生习惯欠佳。 3、病房保暖措施不到位，致使患者携带保暖被服衣物较多。 对策 1、向院领导反映，尽量改善病房条件增置储藏柜、改善取暖条件。 2、加强对病房管理工作，做好基础护理工作和卫生健康宣教工作。 二、对护理文书书写中存在问题原因分析及对策护理文书书写中存在的问题 （1）护理记录不完整由于护理文书书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而存在纠纷隐患。 （2）输液卡记录、滴数与医嘱不符。 （3）输液卡治疗、换药后无护士签名或签名潦草。 （4）体温单无血压、体重及入院、出院标记。 （5）首次护理记录单眉栏填写不全、评估不全面、不准确与实际不符。 未在入院后4小时内完成具体内容的书写。 （6）青霉素皮试无结果及盲目执行需要做过敏试验的药物而未开皮试或免试的医嘱。 11/22 （7）护理记录不按时，记录不规范。 （8）护理级别与护理记录不符。 （9）长期、临时医嘱无执行护士签名或无带教老师签名。 （10）护理记录中诊断与医生不符。 （11）留置针无连续观察记录，穿刺部位无注射时间记录。 （12）文书书写时少数护士字迹潦草、不好辨认。 （13）体温单对入院后大便次数的记录意义不明确，一般表现为普查T后入院的第二天普查T时不足24小时的未记录大便次数。 （14）病危患者无护理计划或护理计划过于简单。 （15）抢救记录不规范、不及时。 原因分析1护士对护理记录书写的重要性认识不足。 在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。 2.部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。 3.个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。 记录不能客观反映患者的情篇三外科护理查房记录xx年3月护理部业务查房记录科别外科日期xx年3月13日主持人刘素芳护士长责任护士於志芬主查人员於志芬考核人员张向梅主任、患者姓名杨昌云床号3床查房病例肠痈参加人员孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰12/22业务查房内容肠痈 一、主持人（开场白）各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。 今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。 希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。 今天我们使用三级查房体系，由主管护师护师护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。 下面由责任护士於志芬汇报简要病史。 二、查房步骤(）、听首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史简要病史患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。 患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详）治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超示右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。 诊断为“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。 当时存在护理问题有体温升高，低热、脾胃功能失调呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血13/22压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。 现存在的问题体温升高，地热，有感染的危险术后切口感染 (二)、查全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压150/105mmHg。 接着护师於志芬进行体检1查患者的一般情况患者神志清楚，精神状况良好。 2观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。 於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。 患者与於志芬护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问内3科护士长主管护师张咏梅问护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道有。 内2科护士长主管护师王瑞琴问术后护士是如何为你护理的？患者陪人回答道从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后（通常2-3天就会），就是俗14/22很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。 2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。 3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青（非常的痛）。 建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。 4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。 上厕所的时候特别要小心。 5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。 7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。 恢复到术前状态通常要2-3个月。 8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。 9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气(放屁）了才能喝点粥汤。 妇科护士长主管护师王宪娥问护士有没有告诉你术后如何预防感染？患者陪人回答道有注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。 (三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。 P 1、体温升高相关因素与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。 预期目标病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。 1护理措施1）每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。 2）湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。 3）注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。 按常规做好口腔护理。 Q1效果评价患者体温下降，恢复正常P2有感染的危险术后切口感染相关因素与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。 预期目标病人切口未发生感染。 2护理措施1）密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。 2）保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。 3）能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉牛奶等。 4）病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。 Q2效果评价切口未感染，术后恢复好。 下一步护理重点预防并发症方面术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识 三、提问及分析护士长绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理李芬芳1.术前护理1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。 2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。 3.饮食。 4.切观察腹痛部位、性质。 如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。 临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。 5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。 如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。 如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。 6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。 术后护理执行外科手术后护理常规。 20/22长责任护士张海黎主查人员张海黎考核人员张向梅主任、患者姓名邢梅花床号8床查房病例胆石症参加人员孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红业务查房内容胆石症 一、主持人（开场白）各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。 今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。 近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。 随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。 若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。 希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。 今天我们使用三级查房体系，由主管护师护师护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。 下面由责任护士张海黎汇报简要病史。 二、查房步骤(）、听首先