外科. 围手术期患者血液管理

围手术期患者血液管理 CH VEN 1607 0026 目录 输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗 患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式 患者血液管理 全球实践结果 2 目录 输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗 患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式 患者血液管理 全球实践结果 3 缺铁性贫血是WHO定义中 发病率最高的疾病之一1 1 2004年世界卫生组织更新 http www who int healthinfo globalburdendisease GBDreport2004updatepart3 pdf 贫血 参考文献1 p32 42 160 4 术前贫血的发生率2 2 KulierA etal Anaesthesist 2001 50 2 73 86 贫血 5 相当一部分患者在手术之前已经存在轻度甚至中重度贫血 3 GombotzH etal Transfusion 2007 47 8 1468 1480 4 BeattieAS etal Anesthesiology 2009 110 3 574 581 5 SalehE etal BrJAnaesth 2007 99 6 801 808 6 CarsonJL etal JAMA 1998 279 3 199 205 7 AuerbachM etal Transfusion 2008 48 5 988 1000 8 Karkouti K etal Circulation 2008 117 4 478 484 9 MusallamKM etal Lancet 2011 378 9800 1396 1407 贫血 6 荟萃分析显示骨科手术患者的贫血患病率10 10 ShanderA etal AmJMed 2004 116Suppl7A 58S 69S 7 复合不良结局 住院死亡 中风 急性肾损伤 3500名进行心外科手术的患者术前贫血的患病率 26 7 5 的患者中有复合不良结局 术前贫血是心外科手术不良转归的独立相关因素8 8 KarkoutiK etal Circulation 2008 117 4 478 484 贫血 术前Hb g dL 8 Women 0 08 0 12 0 10 0 06 0 04 0 02 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 N 7 759未校正OR 4 7495 CI3 3 6 7 P 0 0001校正OR 2 3695 CI1 57 3 41P 0 0001 90天死亡率 术前Hb g dL 术前贫血增加非心脏手术的死亡率4 4 BeattieASetal Anesthesiology 2009 110 3 574 581 贫血 9 贫血是患者死亡率增加的独立危险因素之一11 11 HerzogCA etal JCardFail 2004 10 6 467 472 贫血 1 60 1 64 2 25 2 49 2 62 3 30 3 63 10 贫血患者血红蛋白浓度越低 术后功能恢复越差 11 12 LawrenceVA etal Transfusion 2003 43 12 1717 1722 一项回顾性队列研究分析了5793例老年髋骨骨折患者 主要终点 出院时远处行走能力 双变量分析发现 高的术后血红蛋白 Hb 是出院时远处行走英尺的独立相关因素 p 0 001 12 贫血 患者平均血红蛋白浓度与出院时实际行走英尺数 贫血在围术期的发生率高发围手术期贫血 会造成更高的死亡率 更差的术后恢复 更差的预后 小结 12 目录 13 输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗 患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式 患者血液管理 全球实践结果 失血 输血 出血的默认解决办法 我们了解输血吗 14 我们了解输血吗 临床输血风险 15 临床输血风险13 经血传播常见病毒肝炎病毒艾滋病毒经血传播常见疾病梅毒梅毒疟疾新克 雅病弓形体病其他经血传播的疾病成人T淋巴细胞病毒巨细胞病毒血液制品污染导致感染 输血不良反应免疫抑制与免疫耐受增加恶性肿瘤的术后复发和转移增加术后感染的发生率 13 汪德清 中国临床医生杂志 2014 42 11 1 4 16 我们了解输血吗 临床输血风险有关输血我们不知道的是什么 17 一项系统性回顾分析了45个输血与高危住院患者发病率和死亡率的相关性研究14 18 14 MarikPE etal CritCareMed 2008 36 9 2667 2674 CriticalCareMedicine2008Vol36 No 9 我们的分析结果表明 对于成年患者 重症监护病房 创伤及手术患者而言红细胞输注与发病率及死亡率的升高密切相关 因此有必要对目前的输血实践进行重新评估 对每一例患者输血前都需要评估输血的风险和获益情况 开放性输血策略的患者死亡率和感染率更高15 一项研究分析了19项研究中共6264例患者的资料限制性输血策略降低了患者接受RBC输血39 的风险限制性输血策略较开放性输血策略降低了23 的住院死亡率采取限制性输血策略降低了19 的感染率1项研究显示 与开放性输血策略相比 采取限制性输血策略患者再出血的风险显著降低 15 CarsonJL etal CochraneDatabaseSystRev 2012Apr18 4 CD002042 doi 10 1002 14651858 CD002042 pub3 19 输血带来的实际风险远高于原公认的输血风险开放性输血策略的患者死亡率和感染率更高 小结 20 目录 21 输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗 患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式 患者血液管理 全球实践结果 第1方面 第2方面 第3方面 优化红细胞量 最小化失血和出血 利用和优化贫血的生理储备 患者血液管理的组成模块16 16 HofmannA etal Oncologist 2011 16suppl3 3 11 22 第1方面优化红细胞量 第2方面最小化失血和出血 第3方面利用和优化贫血的生理储备 检查贫血确认贫血引起的潜在疾病管理疾病如果有必要则用于进一步评价的参考治疗未达最佳的铁贮存 铁缺乏 慢性疾病引起的贫血 铁限制性红细胞生成治疗其他补血物质缺乏注意 贫血是选择性手术的禁忌症 择期手术根据血液学的优化 刺激红细胞生成注意能够增加贫血的药物之间相互作用 确认和管理出血风险最小化医源性失血对手术作计划和排练围术期自体备血其他 细致的止血法和手术技术节约血液的手术设备麻醉的血液保护性策略维持正常体温药理学 止血药物 警慎的监控和术后的出血管理避免二次出血快速保温 维持正常体温 除非存在特殊的低体温指征 自体血液回收系统最小化医源性失血止血 抗凝血管理预防上消化道出血及时避免 治疗感染充分清楚不良反应的治疗 优化心脏输出优化通气和氧合作用严格控制输血指针 优化贫血储备最大化氧输出量最小化氧消耗量及时避免 治疗感染限制性的输血阈值 手术前 手术中 手术后 16 HofmannA etal Oncologist 2011 16suppl3 3 11 评价 优化患者的生理储备和风险因子比较评估患者的失血量 失血的特异性耐受度使用合适的血液存储形式规划患者特异性的管理计划以最小化失血 优化红细胞量和管理贫血限制性的输血阈值 23 24 澳大利亚指南17 17 PatientBloodManagementGuidelines 2012 如果预计术后血红蛋白下降大于30g L 则考虑采取铁及治疗如果铁指标显示缺铁 30mcg L 则查明原因 确定胃肠道检查的需求 贫血管理营养缺乏必须被纠正 确诊缺铁性贫血患者应给予铁剂补充 接受骨科手术和大肠癌手术患者术给予口服铁剂被证实是有效果的 如果术前不补铁 术后口服补铁可能会无效 由于缺铁或慢性疾病引起的术前贫血患者 根据手术前时间安排 口服铁剂耐受程度和铁状态 给予口服或静脉铁剂治疗 在ESA治疗期间 患者应始终给予铁剂补充 优化手术前ESA剂量 反应和红细胞的生成 ESA治疗加铁剂补充能有效降低异体血液的输注的需求 Nata指南18 25 18 GoodnoughLT etal BrJAnaesth 2011Jan 106 1 13 22 doi 10 1093 bja aeq361 目录 26 输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗 患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式 患者血液管理 全球实践结果 27 PBM的效果 降低输血率19 19 GrossI etal Transfusion 2015 55 5 1075 1081 一项研究分析2662例患者的数据 采用患者血液管理前后分别为387例和2275例 医院死亡率与脑血管事件发生率保持不变术后肾脏损伤 p 0 039 住院时长及调整后住院总直接成本 p 0 001 均减少 27 PBM的效果 住院总成本减少12 20 20 FrankSM etal Transfusion 2014 54 10Pt2 2668 2677 经风险校正后 发现无血护理并非复合负面医疗结果的独立预测因子无血组患者的住院总成本与直接成本分别减少12 和18 p 0 02 血液管理措施具有相似或更好的医疗结果 且住院成本同等或更低 28 贫血患者输血率 PBM的效果21 21 TheusingerOM