术后首次病程记录的缺陷分析及改进措施.doc

术后首次病程记录的缺陷分析及改进措施 中国病案2019年第20卷第9期11上，编写与下发特勤疗案书写规范及相应的管理规定，使之成为临床特勤疗案书写的指南；整体比较xx年至2018年改进力度较小，考虑与近2年编制体制调整，专业技术人员尤其医师转业较多，人力不足，软硬件投入持续性不足，工作难以取得较大进展有关。 3.3主要缺陷类型xx年后体格检查方面改进最为显著，至2018年已跌出前3位，考虑与硬件投入建成特勤疗养体训中心、体检中心、人员配备及业务培训等举措密切相关；xx年及2018年疗程记录内容不规范问题呈持续上升趋势，病史记录简单克隆问题于2018年跃升为第2位，分析原因主要是医务人员对自身工作价值定位不高，缺乏精益求精的进取精神，导致工作浮于表面，老问题整改不彻底，致疗案内涵质量不高；其次是科室二级质量控制不到位，上级医师管理和教学意识不足，要求不高，把关不严，使得有些较明显的问题没能及时发现改进。 新形势下，现代军事医学更加注重对军人的健康进行全面维护管理，并由单纯的战伤救治向保障全维战斗力转化12-13，特勤疗养是促进特勤官兵身心健康和提高战斗力的重要举措。 随着编制体制调整，疗养院已转型为特勤疗养中心，特勤疗养工作也由新兴业务提升为主业，而新体制对原有的特勤疗养经验和运作机制形成冲击，当前特勤疗养的功能定位与战斗力提高及维护较不相适应14，从疗案质量中反映出发展建设中存在内涵与规范性的不足。 提高疗案质量，促进特勤疗养学科研究与发展，只依靠疗案工作人员的努力还不够，需要各级领导重视和全体医护人员参与15，还需要在特勤疗养人才队伍建设、硬件配套设施投入、建立系统性评价体系及完善相关制度规定等方面进行持续改进。 参考文献1张卫兵,主编.特勤疗养学M.北京:人民军医出版社,xx:3.2李敏,李鹭,左惠荣,等.特勤疗养实践中存在的问题及对策J.医学争鸣,2019,10 (3):76-78.3李爱霞,斯银平,柳甜甜,等.疗养效果评价的研究现状及进展J.中国疗养医学,xx,19 (2):145.4李芳,吴志彬,李秀增.国内疗养效果评价现状分析J.中国老年保健医学,xx,9 (4):63-64.5翁庐英,洪盛.6419份特勤疗养档案缺陷原因分析与改进策略J.中国病案,xx,15 (10):28-30.6傅婧,郑冬图,周晨洁.军队疗养院特勤电子疗案在实际应用中的问题与对策J.中国疗养医学,xx,20 (12):1147-1148.7宋启哲,过贵元,林琳,等.数字化疗养院建设的实践与探讨J.东南国防医药,xx,15 (6):647-648.8肖征,周晓明,王雷,等.基于云计算的军队疗养信息系统设计与实现J.医疗卫生装备,xx,37 (12):72-75.9朱承超,韩文章,曲丹,等.涉核特勤疗养质量管理系统构建J.解放军医院管理杂志,xx,24 (3):237-238.10代维利,曲丹,高健,等.涉核特勤疗养路径管理系统的设计与开发J.医疗卫生装备,xx,38 (5):56-57.11祝宏,郑守虎.军队疗养院质量控制系统建设与应用J.解放军医院管理杂志,xx,22 (3):228-229.12张晖.疗养院军队涉核人员的健康管理们.解放军医院管理杂志J,xx,20 (6):560-561.13张建祥,魏敏.新时代下军队特勤人员健康体检基本项目设置的思考J.中国疗养医学,2018,27 (6):599-601.14刘金凤,单守琴,孟昭刚,等.以战斗力标准加强特勤疗养J.解放军医院管理杂志,2018,25 (8):781-782.15徐萍,江静,高娅,等.29432份病案书写质量分析J.中国病案,2019,20 (3):18-19.(2019-03-29收稿)术后首次病程记录的缺陷分析及改进措施杨扬苏毅摘要目的分析术后首次病程记录的缺陷情况，拟定整改方案，提高术后病案质量管理。 方法根据病历书写基本规范中术后首次病程记录的书写要求，制定统一的质控标准，分别对2019年1月和2019年5月手术病例的1164例次术后首次病程记录进行检查，对比整改前后各质控项目的数据变化。 结果整改前总体缺陷率为36.72%，整改后为17.93%，缺陷率明显降低，差异具有明显统计学意义，其中漏记录术式、缺术中诊断、无术中具体出血量、缺术后处理措施及术后应特别注意事项的缺陷率降低较明显，差异具有统计学意义。 结论术后首次病程记录存在许多缺陷，应加强其质控管理，提高医师的书写能力，严格术后交接，促进病案内涵质量的提升及手术患者的安全管理。 1关键词术后首次病程记录；缺陷分析；改进Defects Analysisand ImprovementMeasures onthe PostoperativeFirst CourseRecord YangYang,Su YiAbstract ObjectivesTo analyzethe defectsof the first postoperative course record,formulate therectification planand improve the qualitymanagement ofpostoperative medical records.Methods Aordingto thewriting河北省南皮县人民医院，河北省，南皮县，061500万方数据中国病案2019年第20卷第9期12requirements of thefirst postoperative course record in the basicspecification ofmedicalrecordwriting,a unifiedquality controlstandard wasdeveloped.The firstpostoperativecourse records of1164surgical casesin January2019and May2019were examinedrespectively and the datachanges ofeach qualitycontrol projectbefore andafter therectification werepared.Results Theoverall defect rate was36.72%before therectification and17.93%after therectification,and the defectratewas significantly reduced,and thedifference wasstatistically significant,among whichthedefectrate ofomission ofrecord,absence ofintraoperative diagnosis,absence ofspecific intraoperativeblood loss,absence ofpostoperative treatmentmeasures andspecial precautionsafter thesurgery wassignificantlyreduced,and thedifference wasstatistically significant.Conclusions Weshould strengthenthe qualitycontrol managementofthefirstpostoperativecourserecord,improvethewriting abilityof doctors,strictly implementthe postoperativehandover,promote theimprovement ofthe connotationquality ofmedical recordsandthesafety managementof surgicalpatients.Key wordsPostoperative firstcourserecord；Defects analysis；Improvement First-authors addressNanpi CountyPeoples Hospital,Nanpi061500,Hebei Province,China术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等1。 术后首次病程记录属于病程记录的内容，是围手术期的病案资料，是手术患者术后交接时重要的病历参考内容。 检查中发现术后首次病程记录存在较多缺陷问题，降低了病案的内涵质量，亦存在一定的安全隐患，因此汇总分析术后首次病程书写的缺陷，寻求解决方案，旨在进一步提升病案书写质量及加强手术患者的安全管理。 1资料和方法1.1抽查某院2019年1月所有手术病例的术后首次病程记录，将其缺陷问题作为整改前的原始数据，之后抽取2019年5月所有手术病例的术后首次病程记录作为整改后的对照进行质控检查，将缺陷问题进行汇总分析。 共检查手术病案1130份，术后首次病程记录总计1164例次。 1.2方法按照病历书写基本规范中术后首次病程记录的书写要求，制定统一的质控标准，对术后首次病程记录进行质控检查，具体标准要求如下手术起止时间要求记录具体到分钟； (2)麻醉方式及术式术语应用规范，与手术记录一致； (3)术中诊断是根据病情及术中所见而列出，与手术记录一致； (4)简要手术经过要记录主要的手术步骤及术中输血、输液等，不可复制手术记录，同时术中出血量要求具体到毫升数； (5)术后处理措施要包含针对原发疾病术后需继续治疗的方案和术后可能发生的并发症等情况给予相应的防治措施，都要列出主要治疗药物的种类、用法及治疗目的； (6)术后需特别注意事项是要对可能发生的并发症等问题提出需特别注意观察的临床表现，要有具体的观察点。 由专职质控医师按上述检查标准进行检查，并将发现的缺陷问题进行汇总，通过质控医师微信群及院内OA办公平台进行公布，继而医院制定相应的整改措施，采用PDCA循环法，将整改前后相隔3月的缺陷数据进行对比。 1.3统计学处理采用Microsoft Excelxx建立数据库，用SPSS19.0统计软件进行数据处理，采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2结果2.1总体情况某院2019年1月整改前手术病例561例，共检出缺陷病案206份，缺陷率为36.72%；2019年5月整改后手术病例为569例，共检出缺陷病案102份，缺陷率为17.53%，缺陷率明显降低，P0.001，见表1。 表1整改前后病案缺陷率比较时间检查病案数缺陷病案数缺陷率(%)2P整改前56120636.7250.3230.001整改后56910217.932.2主要缺陷问题某院整改前手术病例561例，其中同一次住院期间行3次手术者2例，2次手术者20例，总手术例次为585例次，术后首次病程发生缺陷总频次为414例次；整改后进行手术569例，其中同一次住院期间行3次手术者1例，2次手术者8例，总手术例次为579例次，术后首次病程发生缺陷总频次为184例次。 整改前最突出的缺陷问题是术后首次病程中无特别注意事项或无具体观察点，发生频次为108例次，缺陷率为19.15%，其次为术后处理措施记录缺陷64例次，缺陷率为10.94%，缺术中诊断发生频次为60例次，缺陷率为10.26%；整改后最突出的缺陷问题为手术经过复制手术记录，发生频次为40例次，缺陷率为6.91%，其次的缺陷问题为术后应特别注意事项记录缺陷，缺陷率为6.74%，术后处理措施记录缺陷31例次，缺陷率5.35%。 整改后缺术式、漏记手术经过、缺术中诊断、无具体术中出血量、缺术后处理措施及术后应特别注意事项的缺陷率均有不同程度降低，差异具有统计学意义，P0.05，见表2。 万方数据中国病案2019年第20卷第9期13表2整改前后术后首次病程记录的主要缺陷比较项目缺陷内容整改前整改后2P缺陷例次缺陷率(%)缺陷例次缺陷率(%)手术起止时间未记录手术起止时间122.0550.862.8520.091麻醉方式缺麻醉方式40.6810.171.7700.183术式缺术式305.1381.3812.9340.001术中诊断缺术中诊断6010.26295.0111.3490.001手术经过漏记录手术经过305.13162.764.2870.038复制手术记录中的手术经过569.57406.912.7290.099术中出血量未具体到毫升数508.55152.5919.5810.001术后处理措施缺术后处理措施或记录简单6410.94315.3512.1140.001术后应特别注意事项无特殊注意事项或无具体观察点10819.15396.7436.2600.001总计48470.7718431.78177.0850.0013讨论3.1存在问题3.1.1术后管理的重要性认识不足手术病例是科室重点管理患者2，除手术安全外，及时、准确、有效地处理术后病理生理紊乱及各类并发症等问题，加强围手术期管理是手术患者安全管理的重要环节3。 最新医疗质量安全核心管理制度实施细则中亦将手术病例作为临床交接班的重点患者4。 术后首次病程中的术后处理措施及特别注意事项是手术医师根据患者病情及术中情况等对可能出现的并发症等情况提出针对性的指导性意见，使值班医师通过查阅术后首次病程记录就可尽快掌握患者病情和用药等情况，在出现病情变化时迅速施行应对措施，避免抢救时机的延误。 临床工作中由于手术医师对术后管理的认识不足，关注点多在手术安全，忽视了患者术后的管理，在记录术后首次病程时对于术后处理措施仅记录了治疗原则，未记录具体药物种类名称、用法及治疗目的，而且特别注意事项记录模糊，笼统记录为注意观察病情变化或注意生命体征变化等，无具体关注点，对手术患者的安全管理造成安全隐患。 3.1.2病历书写的重要性认识不足术后首次病程记录是手术患者交接时重要的参考资料，要求参加手术的医师在手术后即时完成，要记录简要的手术经过，可以使临床医师快速了解手术过程，部分临床医师不能认识到术后首次病程记录的重要性，未记录简要手术经过，仅书写了手术或术式名称，亦有部分医师直接利用电子病历中的复制粘贴功能，将手术记录直接拷贝到首次病程中，造成术后首次病程记录内容冗长，重点不突出，形成书写缺陷，延长阅读时间。 对于术中出血量记录为术中出血不多或少量出血等模糊记述，缺少客观的数据指标，如患者术后继续出血甚或出现贫血等情况，不能对术中出血量进行准确判断，影响术后正确的病情评估。 3.1.3书写要求掌握不足临床医师对于术后次病程记录的书写要求不能完全掌握，造成漏项及各项内容书写不规范，如漏写术中诊断、漏记术式和手术起止时间等；部分年轻医师基础知识薄弱，对于术后处理措施及注意事项等尚不能完全掌握，其知识盲点也是导致记录缺陷的原因，又因缺乏精简提练的书写能力，不能对手术经过等内容进行简化，而过于依赖电子病历的复制粘贴功能，造成书写缺陷。 3.2整改措施3.2.1加强围手术期管理临床医师已充分认识到对于手术病例除手术安全外，术后管理也是保障手术成功的关键环节，更凸显了外科病案的内涵质量3。 为加强围手术期质量与安全管理，医院成立手术质量安全管理小组，对于术前住院日、非计划二次手术、术后死亡病例及病案中的手术资料等作为重点管理目标，定期检查与督导。 手术科室内部对常见病、多发病的手术指征、手术步骤、手术并发症及防治措施等围手术期安全管理的相关知识进行重点培训学习，学习内容、装订成册，作为科室诊疗常规，供年轻医师参照学习，定期考核，促使尽快掌握围手术期管理的相关知识，在提升专业知识及救治能力的同时提高术后首次病程记录中对于术后处理措施及特别注意事项的书写水平。 3.2.2加强病历书写培训进一步提高临床医师对病历书写及提高其质量管理的重要性的认识，使其充分认识到病案在医疗纠纷和医疗事故中的重要作用5。 医院医务科及病案科加强对临床医师进行病历书写基本规范的培训；科室内开展病案点评制度，由夜班医师在值班期间随机抽取2份病案，利用早交班时间进行点评通报，科主任及科室质控医师进行质量把关，使临床医师都能熟悉病历书写的基本规范，掌握病历书写的基本技能，更进一步明确病历书写的标准和要求6，强化责任意识和书写意识，为提高病历书写质量夯实基础。 同时对在病案质控检查中发现的术后首次病程的规范记录，作为示例模板，通过院内办公平台及质控医师微信群等进行公布，供借鉴学习，共同提高。 3.2.3加强质控管理医院实施全过程病案质控，切实落实三级质控制度，明确三级质控的人员、职责和工作目标，并进行交叉质控，建立考核办法，万方数据中国病案2019年第20卷第9期14实行绩效奖惩；制定专项检查表，针对术后记录存在的缺陷问题，由病案科对书写内容进行分解，制定总分值为10分的专项质控表格，按各项缺陷内容的发生频次及严重程度，赋予不同缺陷分值，依此检查表，每月抽取各科室30例手术病例进行检查，并将检查结果及时反馈到临床科室，督促整改，下月针对上月反馈的问题再进行跟踪检查，如此循环以达到持续改进的效果；对于术中出血量的记录明确规定必须准确到毫升数；要加强信息化水平的质控，在电子病历系统设置复制粘贴功能权限，允许复制字数在200字符以内，超过200字符的视为雷同病案，通过此项功能，避免了术后首次病程大段拷贝手术记录内容的情况；加强奖惩管理，每出现一份乙级病案，给予科室500元处罚，由科主任、质控医师和责任医师按5:3:2比例分担，年度内3份及以上乙级病案者，责任医师给予延缓职称晋升1年的处罚，科室取消年度内质量管理先进科室的评比资格。 3.3持续改进经过近4个月的整改，术后首次病程记录的总体质量有明显提高，但检查中仍发现存在手术经过复制手术记录的情况，占6.91%，另外对于术后应特别注意事项和术后处理措施记录不规范的问题，分别占6.74%和5.35%，除书写态度不认真外，也考虑到临床医师基础知识和经验的欠缺，需相对较长时间的学习积累以提高，仍是下一步工作中需持续改进的问题。 总之，手术患者是医院重点管理患者，手术科室是医疗纠纷的高发科室，提高手术病例的病历书写质量及加强手术患者的围手术期管理，对保障医疗质量和安全具有重要作用7。 术后首次病程记录作为手术病例重要的病历内容，其质量管理不仅是病历书写的规范性要求，而且更有利于加强手术患者的安全交接，因此通过加强培训和质控管理，增强临床医师术后首次病程记录的书写能力，提高其书写质量，进一步促进病案内涵质量的提升及手术患者的安全管理。 参考文献1中华人民共和国卫生计生委.病历书写基本规范Z.卫医政发 (xx)11号,xx.2姜梁,胡晓艳.规范重点患者诊疗制度在减少医疗纠纷中的作用J.实用医院临床杂志,xx,5 (11):236-238.3姬平,刘晓艳,李杨,等.评估外科死亡病案缺陷提升围手术期安全管理J.中国病案,xx,17 (6):29-30.4河北省卫生计生委.河北省医疗质量安全核心管理制度实施细则(试行)Z.冀卫医函 (2018)102号,2018.5胡水芳,李莹,匡永利,等.214份死亡病案末次抢救记录质量分析J.中国病案,xx,18 (4):14-16.6万金兰,周庆林,曾侠林,等.病案中医患沟通方面存在的问题与对策J.中国病案,xx,17 (6):29-30.7李晓晴,王建华.手术科室运行病历质量缺陷分析J.中国病案,xx,10 (5):17-18.(2019-06-20收稿)输血病案质量考核指标的建立及实施效果评价赵世巧戚世娟*蒋琳华杨晶摘要目的通过分析临床输血病案质量，提出改进措施，提高输血病案规范化水平。 方法建立输血病案质量考核指标，督导检查xx年1月1日-2018年12月31日临床输血病案共计1248份。 统计每份病案输血前检查、输血知情同意书、输血适应症、输血病程记录情况等，分析不合格病案原因和构成。 结果输血病案合格率逐年增高。 合格率由xx年的79.3%上升到2018年的85.9%。 以2018年为例，输血病案常见不合格项依次为无输血后效果评价、无输血过程记录、无输血适应症，不合格率分别为5.1%、4.1%、4.1%。 不合格率较xx年和xx年均明显下降。 结论建立输血病案质量考核指标，总结管理经验，持续对临床输血病案进行检查与督导可有效提高临床输血病案质量。 关键词输血病案；考核指标；评价1Establishment ofQuality AssessmentIndi