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护理安全教育 1 住院期间的安全隐患与对策 护士与患者安全 剖析医患纠纷 经典案例分析 主要内容 患者安全十大目标解读 2 一 剖析医患纠纷 3 2014年1 5月份伤医事件 发生在国内影响比较恶劣的伤医事件近30件 护士受伤害的有10件之多 2 20 2 25 3 4 3 12 浙医二院 北京 深圳发生4起因护士不给加号 错过候诊时间 想插队不成等引起的事件 其中浙医二院怀孕护士被打致先兆流产 2 25南京口腔医院护士被打致脊髓损伤 心包积液 原因女病房安排男病人 3 12四川绵竹市人民医院暴打护士 因没有领到折叠床 3 19 4 14 4 28广西柳州 杭州市 常熟市因护士穿刺技术 输液后不适等被打 5 12延安大学泌尿外科护士被打致颅脑损伤 4 龙岗区平湖街道山厦医院 5 6 互联网对医患纠纷的生动描述 没病 没做检查 你医生会看病吗 我怎么可能没病 有病 没做检查 不做检查就说有病 你医生才有病 没病 做了检查 你们医院和医生就是会骗钱 没病 检查 确诊 我把命交给你医生了 你一定得治好我的病 否则就是你医生不尽责 没病 检查 确诊 治愈 花了一大笔钱尽做那么多无关的检查 你们医院和医生坑人 没病 检查 确诊 未治愈 医德败坏 庸医谋财害命 当医生真难 当个好医生更难 7 原因剖析 患方 1 对医学的期望值过高 2 缺乏对自身健康负责的基本原则 3 医院走市场经济 求医与商业买卖简单类比 4 心生怨气走向极端 5 存在 无医不腐 的印象 6 希望通过 医闹 获得赔偿 8 原因剖析 医方 1 忽视医学人文 2 金钱利益诱惑 3 重科研 忽视技术提升 4 诊治中墨守陈规 过度治疗 9 原因剖析 政府 1 资金投入不足 医院定为盈利性单位 2 医疗服务收费过低 3 行政手段干预过多 4 国家法制不健全 5 商业保险运行不畅 10 普遍认为 目前我国职业环境太差 2010年 执业医师队伍建设研究 中提到 20 1 的医生对执业环境满意 88 5 的认为要防范患者的追究和质疑 11 医患纠纷的危害 和则两利 闹则两伤 不管赢还是输 医患双方在身体 精神 心理等方面受到不同程度的损害 信任 合作 的关系被打破 彼此猜疑 彼此戒备 缺失了应有的理解与信任 不该做的检查必须做 预防性用药一点都不能少 手术前谈话把病情及风险描述的重一些等 医方群体对职业前景缺乏信心 非常茫然 孤独无助 医学发展与探索缺乏了动力 疑难病不看 复杂手术不做 助长了社会不良风气 医者 治病救人 没有得到应有的尊重 造成社会的不稳定 12 福建一医院医生手术32小时累趴地上午间新闻20140624标清 标清 flv舌尖上的医生 标清 flv 13 二 护士与患者安全 14 患者安全国内外现状 近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点 患者安全是全世界医院共同面对的问题 受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注 15 一 国外患者安全管理现状调查 据文献报道 在美国 加拿大 新西兰 澳大利亚 英国等国 住院患者发生医疗事故的比例在2 9 16 6 平均约为10 其中导致患者死亡占3 13 6 2 6 16 6 导致患者永久伤残 而这些事故中的27 51 是可以预防的 16 每年约44 000 98 000的美国人因为医疗行为死亡 相当于每3天就有2架搭载400人的波音747客机失事坠毁 十大死因第8位 高于乳癌 交通事故 艾滋病 国家花费 290 380亿美元 年 摘自InstituteofmedicineUS1999 美国医疗机构评鉴联合会 简称JCAHO 于每年六月会公布下年度病人安全之目标 且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度 患者安全的国际趋势 美国 17 全球面临患者安全问题的挑战 2004年10月WHO 患者安全世界联盟 减少因安全问题导致的疾病 伤害和死亡 18 二 患者安全国内现状 随着我国社会主义市场经济的发展 医疗风险事件 患者不安全的因素在不断增加 已经引起了社会的普遍关注 据不完全统计 我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次 约19 2万人因此死亡 构成严重的不良反应者占13 19 2005年1月卫生部下发 医院管理评价指南 持续深入开展的医院管理年活动 2007年中国医师协会发布了 患者安全管理十大目标 2008年颁布了 护士条例 2011年等级医院评审重点 质量与安全 20 2009年CHA患者安全十大目标 目标一 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 腕带 交接 确认 目标二 提高用药安全 药品摆放 安全用药 药师介入 配伍禁忌 重点药品观察 高危药品警示 目标三 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 做到正确执行医嘱 有效沟通 特殊情况 口头医嘱 双重复核 保留安瓶 目标四 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误 体表标示 三方确认 手术暂停 安全核对 目标五 严格执行手部卫生 落实医院感染控制的基本要求 六步洗手 无菌操作 医疗废弃 目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度 危急值 登记报告 目标七 防范与减少患者跌倒事件发生 防跌倒 防压疮 防坠床 床护比 警示标记 报告评定 目标八 防范与减少患者压疮发生目标九 鼓励主动报告医疗安全 不良 事件目标十 鼓励患者参与医疗安全十大目标与护理工作息息相关 21 与 护理安全管理 相关的文献总量年度变化规律图 由此可见 护理安全管理日益受到管理者的重视 加强护理质量管理 保障病人安全刻不容缓 22 生命高于一切责任重于泰山 23 何谓安全 24 无危为安 无损为全 没有危险 不受威胁 不出事故 安全就是使人的身心健康免受外界影响的状态 25 三 对护理安全的认识 护理安全 是指尽一切力量运用技术 教育 管理三大对策 从根本上有效地采取预防措施 防范事故 把事故隐患消灭在萌芽阶段 确保病人的安全 创造一个安全 健康 高效的医疗护理环境 26 护理安全的内涵 包含两层含义 一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂 器械 病菌对人体的伤害身体安全 二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 做好各种护理记录 从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全 27 1999年美国相关调查表明 在医疗差错 事故的发生率统计中 医生占38 药师占11 护士占38 同时 在其他人员30 50 的差错 事故中 2 源于护士 28 发生护理差错的类别 2007年对全国696所医院的调查 29 护理人力和病人安全 国外文献表明 A 护理人员平均照顾的病人负荷量 若自4位病人增加到6位 病人死亡率会增加14 一旦增加到8位病人时 死亡率更增加至31 B 提升护理人力与照顾病人结果呈正相关 护理工作量与人员经验 疾病严重程度亦有关联 护理人力不足及不稳定 会直接影响护理品质 30 护理人力与病人安全之相关性 针对10 184位护理人员与232 342名一般外科 骨科与血管外科病人进行橫段性研究每一名护理人员每多增加照顾一位病人 则病人死亡率增加7 病人急救失败率增加7 护理人员耗竭程度增加23 护理人员工作不满意度增加15 31 护理工作与医疗效率密切相关有研究资料表明 护理工作质量与病人住院时间 花费等指标的关系密切 护理专业技术水平与医疗技术的发展关系密切 如 疑难重症病人的救治 新技术的开展等 32 三分治疗 七分护理 病人无医 将陷于无望 病人无护 将陷于无助 王琇瑛 33 34 35 36 37 38 39 40 总结了 十一五 05 10 期间的主要成绩 2008年5 12颁布了 护士条例 提出了依法加强护士队伍建设 全面提升临床护理服务能力 加快专科护理骨干培养 不断提高护理科学管理水平 注册护士总数205万 较2005年增长了52 是历史上护士数量增长最快的时期 每千人口护士数从2005年的1 06提高到2010年的1 52 医护比由2005年的1 0 97提高到2010年的1 1 16 公立医院中 三级医院医护比达到1 1 36 二级医院达到1 1 13 医院医护比例倒置问题逐步扭转 大专以上学历的护士占总数的51 3 护士队伍从以中专为主体转向中专 大专 本科多层次教育的方向发展 十二五中国护理事业发展规划纲要 2011 2015年 41 三 经典案例分析 42 案例一 患者杨某 女 40岁 癌症化疗因家中经济拮据 拒绝使用留置针 输液过程中 用扎针的手吃饭 导致液体外渗 护士给予局部处理 并要给患者实施冰敷 患者拒绝 造成皮肤坏死 家属索赔 分析 风险预见性不足 知情告知不够 不良事件发生后处理不及时 43 案例二 患者王某 男 30岁 急性阑尾炎术后 医生回科开口头医嘱拉氧头孢4 0静滴 值班护士立即执行 转抄医嘱时才发现未做皮试 极易诱发重大安全事故 分析 法律法规意识淡薄 护士专业知识缺乏 44 案例三 患者邱某 61岁 女 诊断焦虑症 医生指示10 葡萄糖酸钙20ml缓慢推注 因护士小丁正在为某病人做雾化吸入 让实习护士小李去取 小李取回后小丁就给患者推注 在推注过程中病人诉 心慌 疼痛 小丁认为病人太紧张 后来出现呼吸急促 面色发绀 立即抢救 无效死亡 回来发现推注的是 分析 高危药品管理不严 查对制度未落实 非抢救时间执行口头遗嘱 不重视患者主诉 45 案例四 患者王某 女 30岁 孕40周无宫缩 医生下达5 葡萄糖 缩宫素2单位 实习生小张拿到医嘱不请示老师就去加药 老师金某看到执行单已签名 问小张你加了几只 小张说 2支 每只10单位 金某马上更换了液体 避免了差错的发生 分析 新护士单独操作 特殊药物未进行严格的查对 46 案例五 患者金某 女 31岁 诊断 败血症 带教老师张某正在为气管切开患者吸痰 新护士小李看到金某液体下完 就去为其更换液体 执行单更换液体者写的是张某 输入30分钟后患者诉恶心 烦操不安 四肢抽搐等 张某一看输液瓶内有絮状物 分析 未注册的护士不能签名 更不能代替老师签 三查七对未落实 47 案例六 实习生小张和老师小李一起去给患者王某抽血 选好血管后 另外一病人家属让小李去看看 小李认为小张抽血没问题 就去了 过了一会儿检验科将血标本退回 原因未使用抗凝管 分析 老师没经验 对学生过度放手 护士人力不足 新护士专业知识缺乏 48 案例七 患者顾某 男 82岁 老年痴呆 医生下达 留陪护一人 下午女儿去打开水 2分钟后回来发现父亲不在 医院及家属到处寻找 2天后接到120通知 在某医院抢救无效死亡 分析 医院管理有漏洞 出入科室 医院大门没人过问 没有告知风险及危害 高龄患者未佩戴明显标志及警示卡 49 案例八 护士王某值中午班 正准备给患者张某打胰岛素 这时口袋里电话响了 接听朋友电话时间长引发患者不满 投诉到护理部 分析 违背了工作制度 对患者的怨气和不满毫不在乎 50 案例九 儿科护士王某接诊一住院患儿 体重写36 文书要求写公斤体重 也就是18KG 麻醉医生打麻药时也按照36KG计算 导致患儿麻醉时间延长 分析 不懂文书书写要求 工作责任心不强 包括麻醉医生术前访视未落实 51 案例十 患者刘某 男 56岁 诊断 蛛网膜下腔出血 入住神经外科 第二天上午10 00做介入手术 手术7个小时后送入ICU病房进行监护 监护室护士在与介入护士交接时发现患者骶尾部有1 1cm压疮 分析 交接制度落实不好 介入手术时间长而没有采取必要的防护措施 52 以上十个案例说明 1 护士的法律意识淡薄注重专业理论学习 忽视 医疗事故处理条例 侵权法 护士条例 等的学习 53 2 不执行各类规章制度 操作规程 1 护理核心制度 查对 值班交接班 消毒隔离制度 分级护理制度 病房管理制度等 2 专科护理常规 3 技术操作规程 4 应急事件处置 极易诱发重大安全事故 54 病房管理上 值班人员要注意病区门 窗 水 电的安全 电源 水源 防火设备要定期检查 及时维修 以确保安全 贵重物品不要放在病房里 病房晚九点和值班医生一起及时清理病房内探视人员 并督促病人休息 加强病房巡视 如发现可疑分子 及时通知保安及院值班室空病房要及时上锁 55 为以后处理医患纠纷留下法律隐患 3 护理病历书写不规范住院首次护理记录单对病人的跌倒风险评估不客观告知疾病相关知识无针对性护理记录单中存在刮 涂 黏现象 记录不及时 不准确 不全面医护记录不相符的现象无资质护士代老师签名现象 56 4 护理技术操作不熟练抢救危重患者时应急能力差静脉输液时不能一针见血对呼吸机 除颤仪 监护仪 简易呼吸器使用不熟练 给患者家属带来不安全感和不信任感 57 4 缺乏人文关怀 没有做到以人为本 健康教育落实不到位在为患者操作时 未能主动与患者沟通为大手术患者护理时 不能主动适应患者需要未履行告知义务 在进行治疗操作时 未能告知其目的及注意事项病人有需要时不能及时到床边 造成患者对护理人员不满意 58 5 仪器设备出现故障无应急电源 仪器无备用电池抢救用物准备不齐全抢救车内药品 物品用后未及时清点及补充 缺接线板 抢救仪器无定时检查及保养专人管理但只是流于形式 影响抢救工作开展 59 四 患者住院期间的安全隐患与对策 60 患者不安全因素之一 坠床 床栏 家属 无陪护 床栏 保护性约束 61 烫伤 热水袋的使用 热水瓶位置 班班交接 护士指导 水温 50 患者不安全因素之二 62 患者不安全因素之三 63 患者不安全因素之四 64 安全宣教 外出请假 留取联系方式 巡视陪护 安全管理 患者不安全因素之五 65 1 留置导尿患者有泌尿系统感染的危险每日清洁 消毒尿道口更换引流袋 抗返引流引流袋一周一换 长期留置导尿者根据尿液PH值的大小定时更换尿管 分为高危堵塞类 PH 6 8 和非堵塞类 PH 6 7 二种 一般高危堵塞类一般2w更换一次 非堵塞类一般4w更换一次 操作中的安全隐患 66 2 留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危险指导病人及其家属做好宣教固定好胃管 鼻饲时 胃管注入前必须回抽胃液 确定在胃内后方可注入做好口腔护理 67 3 静脉输液患者有液体外渗 静脉炎的危险对静脉输液患者应加强巡视 防止液体外渗告诉患者穿刺部位有红肿 疼痛应及时按呼叫器 护士应加强巡视 输液过程中出现输液反应 应及时停止输液 并根据病情配合医生进行观察处理 必要时留存液体和输液器送检验科检验 68 4 呼吸困难 痰多 呕吐患者有误吸窒息的危险对呼吸困难 痰多患者遵医嘱给予吸氧 雾化吸入痰鸣音加重时给予吸出头部保持侧位 防止误吸 69 5 患者有发生压疮的危险患者手术时间过长 长时间被动体位大小便失禁者要及时处理更换浸湿 污染的被褥皮肤用温水擦洗干净 使局部皮肤保持清洁干燥严重水肿患者睡气垫床加强巡视 防止液体外渗按时给予翻身 使用气垫床 海绵垫或气圈 床垫平整 清洁 无皱褶 无碎屑长期卧床者每2小时翻身 或按需翻身 扣背一次 预防或已发生压疮者建议使用压疮护理产品 如透明贴 溃疡贴 压力贴等 70 6 口服药发放中常见的问题 药物剂量有误 漏发 多为病人不在 重发 多为定点药物 同病室的人交叉发 错发 药品失效 发药后未及时服用 服药方法不正确 71 口服给药审查准则 五准确 准确的病人准确的药物准确的剂量准确的途径准确的给药时间 1小时 72 7 静脉输液易出现的护理安全问题 液体配错 漏输 输液反应 静脉炎 液体外渗 液体外渗引起组织坏死 输液速度调节不当 输 换 错液 静脉空气栓塞 输液管堵塞 静脉选择不当 73 认真查对 74 五 CHA患者安全目标解读 75 病人安全 是医疗的基本原则 是质量管理的核心 患者安全 医院质量管理的焦点 76 对 安全 和 质量 的关系 相互关联 含义不尽相同 质量达到标准即为合格 没有达标还也以改进 安全却是一旦发生问题就不可挽回 后果严重 危害的不仅仅是一个人 而是一群人 77 2009年CHA患者安全十大目标 目标一 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 腕带 交接 确认 目标二 提高用药安全 药品摆放 安全用药 药师介入 配伍禁忌 重点药品观察 高危药品警示 目标三 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 做到正确执行医嘱 有效沟通 特殊情况 口头医嘱 双重复核 保留安瓶 目标四 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误 体表标示 三方确认 手术暂停 安全核对 目标五 严格执行手部卫生 落实医院感染控制的基本要求 六步洗手 无菌操作 医疗废弃 目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度 危急值 登记报告 目标七 防范与减少患者跌倒事件发生 防跌倒 防压疮 防坠床 床护比 警示标记 报告评定 目标八 防范与减少患者压疮发生目标九 鼓励主动报告医疗安全 不良 事件目标十 鼓励患者参与医疗安全十大目标与护理工作息息相关 78 一 确立查对制度 识别患者身份 一 对就诊患者施行唯一标识管理 住院患者施行唯一标识管理 住院号 ID号 门诊患者使用门诊就诊条形码 二 严格执行 查对制度 至少同时使用床号 姓名 年龄等两种以上身份识别方式 1 有沟通能力的采取 反问式 提问 无沟通能力的让患者或亲属 授权委托人陈述患者姓名 2 采用两种以上患者身份识别方式 如姓名 年龄 出生年月 年龄 病历号 床号等 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据 79 三 建立并推行 腕带 识别标示管理 对传染病 药物过敏等有识别标志 1 重症监护室 新生儿病房 手术患者 意识不清 语言交流障碍的用 腕带 识别患者身份 传染病 药物过敏的患者床头标示 80 81 二 医务人员之间有效沟通的程序 步骤 一 在住院患者的常规诊疗活动中 应以书面方式下达医嘱 按规定开具完整的医嘱或处方 1 有医嘱管理制度与规范 2 医护人员对模糊不清 有疑问的医嘱 有明确的澄清后方可执行的流程 82 二 在实施紧急抢救的情况下 必要时可执行口头医嘱 并与实际执行一致 1 只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程 2 医师下达的口头医嘱 执行者需复述确认 双人核查后方可执行 3 下达口头医嘱应及时补记 6小时内 4 死亡病历抢救补记 6小时内 83 三 执行手术安全核查制度 一 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱 完善术前访视 二 有手术风险评估及手术安全核查制度与工作流程 麻醉开始前 术前和离开手术室前 手术医师 麻醉师 巡回护士核对患者身份 手术部位 术式 使用器械进行陈述核对 三 有手术部位识别标示制度与工作流程 1 有全院统一的标示制度及标示符号 2 对涉及有双侧 多重结构有规范统一的标记 执行率 95 3 患者送达术前准备室或手术室前 已标记手术部位 84 85 手术部位确认图 替代 86 术前访视 手术安全核查 87 四 执行手卫生规范 一 按照 医务人员手卫生规范 正确配备有效 便捷的手卫生设备和设施 为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施 1 有手部卫生管理相关制度和实施规范 2 手卫生设备和设施配备有效 齐全 使用便捷 手卫生依从性 95 二 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 1 对员工提供手卫生培训 2 有手卫生相关要求 手清洁 手消毒 外科洗手操作规程等 的宣教 图示 3 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100 其他部门不断提高洗手正确率 洗手正确率 95 88 五 加强特殊药物的管理 提高用药安全 一 严格执行麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度1 有毒 麻 精 放药物管理制度 2 有使用及领取登记 3 存放位置 识别标志及特殊的贮存方法 符合率 95 二 对高浓度电解质 易混淆 听似 看似 一品多规或多剂型药品如在病区储存 则必须做到专柜加锁 有高危药品的标识 做到全院统一 警示标识 1 专柜或专层存放区域 标识和贮存方法的规定 2 对包装相似 听似 看似药品 一品多规或多剂型药物的存放有明晰的 警示标识 89 高危药品统一 红底白字 90 六 临床 危急值 报告制度1 护士接到检验科危急值报告电话后 应将病人的姓名 住院号 检查项目和结果 接电话时间 报告人姓名 电话等记录在危急值报告本或病情交接本上 同时将自己的姓名告知检验科通知人员 接电话的护士作完记录后 复读给报告者 确认后必须即刻通知主管医生 值班医生 责任护士 根据医嘱积极处理并及时准确记录 91 七 防范跌倒 坠床等意外事件 1 有预防患者跌倒 坠床的相关制度 并体现多部门协作 2 对住院患者跌倒 坠床风险评估及根据病情 用药变化再评估 并在病历中记录 3 主动告知患者跌倒 坠床风险及防范措施并有记录 4 医院环境有防止跌倒安全措施 如走廊扶手 卫生间及地面防滑 5 对特殊患者 如儿童 老年人 孕妇 行动不便和残疾等患者 主动告知跌倒 坠床危险 采取适当措施防止跌倒 坠床等意外 如警示标识 床挡 语言提醒 搀扶或请人帮助等 6 医务人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序 知晓率 90 7 高危患者入院时跌倒 坠床的风险评估率 95 92 安全告知上墙 安全标示悬挂 93 八 防范与减少患者压疮发生 一 有压疮风险评估与报告制度 有压疮诊疗及护理规范1 有压疮风险评估与报告制度 工作流程 2 有压疮诊疗与护理规范 3 高危患者入院时压疮的风险评估率 95 4 对发生压疮案例有分析及改进措施 二 实施预防压疮的有效护理措施 1 有预防压疮的护理规范及措施 2 护士掌握操作规范 3 落实预防压疮措施 无非评估压疮事件发生 94 九 妥善处理医疗安全 不良 事件 一 有主动报告医疗安全 不良 事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程 并让医务人员充分知晓 1 有医疗安全 不良 事件的报告制度与流程 多种途经便于医务人员报告 2 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 3 每百张开放床位年报告 10件 4 有指定部门统一收集 核查 分析医疗安全 不良 事件 采取防范措施 5 有指定部门向相关机构上报医疗安全 不良 事件 6 医护人员对不良事件报告制度的知晓率 95 7 建立院内网络医疗安全 不良 事件直报系统及数据库 8 改进安全 不良 事件报告系统的敏感性 有效降低漏报率 95 二 有激励措施鼓励医务人员参加 医疗安全 不良 事件报告系统 网上自愿报告活动 1 建立有医务人员主动报告的激励机制 对不良事件呈报实行非惩罚制度 2 严格执行卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定 的规定 3 激励措施有效使用医院内医疗安全 不良 事件直报系统 4 医院内医疗安全 不良 事件直报系统与卫生部 医疗安全 不良 事件报告系统 建立网络对接 96 重视不良事件的管理 97 不良事件的发生是复杂多因素作用的结果 1 全面分析原因 100项护理安全隐患 doc 98 2 对已发生的不良事件进行分类 99 3 找出主要原因 100 护理上 1 0级 事件在执行前被制止 2 级 事件发生并已执行 但未造成伤害 3 级 轻微伤害 生命体征无改变 需进行临床观察及轻微处理 4 级 中度伤害 部分生