2016年医院肺癌诊治模式横断面调查登记表.doc

江苏省肺癌住院患者一线诊治模式研究调查表 一、一般情况病人姓名_ _ ID号_ 住院时间_住院号_ 科室_ _ 床号_ 民族_ _ 联系电话_电话2_QQ号_微信号_ Email_亲友姓名_ 关系_ 电话1_ 电话2_现居地址_ _性别： 男 女 婚姻状况： 已婚 未婚 离异出生日期：_年_月_日 年龄： _岁 身份证号码：_既往病史： 高血压 糖尿病 冠心病 COPD 肺结核 哮喘 间质性肺病 具体类型：_ 其他_ _职业史：_吸烟史： 有 无 不详 吸烟_包年 吸烟状况： 正在吸 已戒 戒烟时间：_月被动吸烟： 有 无 不详 时间：_烟雾接触史： 有 无 烟雾来源： 家人 工作环境 生活环境饮酒： 有 无 不详 饮酒量：_两/天饮酒状况： 正在喝 已戒 戒酒时间：_月戒烟时间：_既往体检史：_肺癌家族史： 有 无 其他肿瘤病史 有害物质接触史： 石棉 石英 粉尘 烹饪油烟 接触时间：_月氡接触史： 有 无ECOG PS评分 0分 1分 2分 3分及以上分期：临床分期T（）N（）M（） 手术分期T（ ）N（ ）M（ ）诊断： _ 二、 症状和体症 （1） 刺激性干咳：有 无（2） 痰中带血或血痰：有 无（3） 胸痛： 有 无（4） 发热： 有 无（5） 气促： 有 无（6） 侵及周围组织或转移时出现的症状：_ 有 无三、诊断方法1、 影像学： （1）胸部X线： 是 否 （2）胸部CT： 是 否 （3）胸部MRI： 是 否 （4）超声： 是 否 （5）核素扫描： 是 否 （6）PET/CT： 是 否 （7）内窥镜检查支气管镜检查： 是 否 经支气管针吸活检术（TBNA）： 是 否EBUS-TBNA： 是 否 经支气管肺活检术（TBLB）： 是 否 纵隔镜检查： 是 否 胸腔镜检查： 是 否 经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）： 是 否（8）胸腔穿刺术： 是 否（9）胸膜活检术： 是 否 （10）浅表淋巴结及皮下转移结节活检术： 是 否（仅限调查时段内）2、 病理： （1）组织学_ ，来源_ （2）细胞学_，来源 _ （3）淋巴结_，来源 _ （3）其他_（4）免疫组化指标TTF-1_（）_ Napsin-A_（）_ p63_ P40_（）_ CK5/6（）神经内分泌肿瘤标记物CD56_ Syn_ CgA_ Ki-67_ TTF-1_（5）FISH（6）特殊染色粘蛋白卡红_ AB-PAS_ 弹力纤维特染_3、 分子病理：（1） EGFR突变：_（2） ALK：_（3） c-Met：_（4） ROS1：_（5） RET：_（6） 其他：_4、 肿瘤标志物：（1） CEA：_（2） NSE：_（3） CYFRA21-1：_（4） ProGRP：_（5） SCC：_四、治疗方法1、 化疗：方案：_周期数：_接受维持治疗：_ 是 否2、 放疗：方式：_ 根治 辅助 姑息 部位：_剂量：_持续时间及次数：_新技术运用：_ 三维适形放疗 调强放疗技术 图像引导放疗 立体放射治疗（SBRT）3、 手术：手术方式：_ 常规开胸 电视胸腔镜 达芬奇机器人 肿瘤切除方式：_ 肺叶切除 肺段切除 楔形切除 姑息切除切除病灶大小：_淋巴结扫清区域及数量：_4、 分子靶向：_5、 多学科治疗（MDT）： 是 否6、 未治：_五、 姑息治疗1、 疼痛： 非阿片类_ 阿片类_2、 呼吸困难：_3、 厌食/恶液质：