糖尿病人的麻醉处理

糖尿病病人的麻醉 定义 糖尿病 diabetesmellitus DM 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素 INS 分泌缺陷和 或 作用缺陷而引起 除碳水化合物外 尚有蛋白质 脂肪等代谢异常 据估计我国目前糖尿病 DM 病人约三千万 糖尿病的发病率已由原来的1 增加至3 2 10 外科手术病人合并有糖尿病 并且有近1 3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病 I型糖尿病 胰岛素依赖型 常有多饮 多食 多尿 消廋较典型的三多一少症状空腹血糖 7 0mmol L或餐后2h血糖 11 1mmol L或OGTT正常上限餐前6 9mmol l 点30分钟11 1mmol L60分钟10 5mmol L 点120分钟8 3mmol L 点180分钟6 9mmol L 点或OGTT的4点中有3点 上述正常上限值 诊断分型 I型糖尿病 胰岛素依赖型 胰岛的 细胞受损免疫因素感染可能伴发其他的免疫疾病 II型糖尿病 非胰岛素依赖型 部分人有三多一少症状 多数人无症状空腹BS 7 0mmol L或后2h血糖 11 1mmol L或OGTT的4点中有3点 上述正常上限值 II型糖尿病较I型多见 占90 以上 发病多数在40岁左右 较多人肥胖体型 可疑糖尿病无症状糖耐量异常 OGTT的4点 诊断分型 II型糖尿病 胰岛素依赖型 基因环境胰岛素抵抗胰岛素分泌受损 糖尿病合并的慢性并发症 大血管并发症 主A 冠状A 大脑A 肾A 肢体外周A粥样病变 糖尿病性肾病 肾小球微血管病变 肾A硬化神经系统病变 多发性周围N病变 下肢对称性眼部病变 视网膜病变是微血管病变之一 可有视网膜出血 水肿 微血栓 视网膜剥离时可失明皮肤感染 皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡 尢以面部 足部多见其他 肺TB 肺部感染 泌尿系感染也多见 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病 其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关 糖尿病造成的全身小血管损伤 糖尿病性微血管病变 和神经损伤 神经病变 会给麻醉医生带来意想不到的问题 糖尿病的治疗 五驾马车 DM教育饮食控制运动疗法血糖监测药物治疗 基础治疗 要严格和长期执行总热量25 30千卡脂肪 成年人0 6 1 0g Kg 日蛋白质 成年人0 8 1 2g Kg 日糖占总热卡50 60 蛋白质占总热卡12 15 脂肪占总热卡30 35 饮食治疗 药物治疗 1 磺脲类 直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素 如D8600 5g 片 优降糖5 10mg 日 达美康80 240mg 日 美吡哒5 10mg 日 瑞易宁5 10mg 日 副作用 低血糖反应 消化道反应 造血系统反应 再障 溶贫 2 双胍类 抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收 如二甲双胍0 5tid 格华止0 5tid或0 85Bid 苯乙双胍 降糖灵 50mgtid 3 葡萄糖苷酶抑制剂 拜糖平 阿卡波糖 50mgtid延缓葡萄糖和果糖的吸收 降低餐后血糖高峰 药物治疗 胰岛素治疗 适应症I型糖尿病II型糖尿病 经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者糖尿病者合并急性代谢紊乱 酮症酸中毒和高渗性昏迷合并重症感染或并发进行性视网膜病变 神经病变 肾小球硬化症或并发AMI 脑卒中等急性疾病伴有外科病的大手术前后 妊娠 分娩营养不良相关糖尿病 胰岛素的作用 刺激作用促进肌肉对葡萄糖的利用抑制作用肝脏对葡萄糖的产生和释放 胰岛素治疗 短效胰岛素 即最常用的一种普通胰岛素 为无色透明液体 皮下注射后的起效时间为20 30分钟 作用高峰为2 4小时 持续时间5 8小时 国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液 进口有诺和灵R和优泌林R 中效胰岛素 又叫低精蛋白锌胰岛素 为乳白色浑浊液体 起效时间为1 5 4小时 作用高峰6 10小时 持续时间约12 14小时 进口的诺和灵N和优泌林N属此类 目前国内制剂中没有此类 长效胰岛素 又叫精蛋白锌胰岛素 也为乳白色浑浊液体 起效时间3 4小时 作用高峰14 20小时 持续时间约24 36小时 上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类 现进口制剂中没有此类 预混胰岛素 为了适应进一步的需要 进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂 R和N 进行不同比例的混合 产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素 如诺和灵30R 诺和灵50R 优泌林70 30 30R是指将30 的短效R与70 的中效N胰岛素混合 50R是指短效R和中效N各占50 治疗的指标 有效控制血糖有效控制高血压有效控制肾功能不全 糖尿病病人术前访视及评估 血糖控制是否稳定 是否存在糖尿病急性并发症 是否存在糖尿病慢性并发症 一 血糖控制是否稳定 空腹血糖小于8 4mmol L 最高不超过11 2mmol L尿糖阴性或弱阳性 肾糖值10mmol L 尿酮体阴性糖化血红蛋白 GHb 小于8 尿酮阳性尿酮阳性 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8 10mmol L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol L以下眼部手术宜正常5 8 6 7mmol L酮症酸中毒 高渗昏迷病人禁忌手术 糖尿病手术治疗安全性的保障 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估 术后感染 伤口不愈 心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择 术前HbA1c 9 或FBS 10 0mmol l 或随机BS 13 9mmol l者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查 了解有无心脑和肾脏损害 自主神经损伤 增殖期视网膜病变 二 是否存在糖尿病急性并发症 低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖 1 低血糖是II型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症 凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物 尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖 老年患者及肝肾功能不全者 甚易发生夜间低血糖 低血糖 2 原因胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量进食量少 延迟或遗忘进食强体力活动过量饮酒 尤其是空腹饮酒联合使用降糖药肝 肾功能不全 低血糖 3 诊断静脉血浆葡萄糖 50mg dl 2 8mmol L 伴有或不伴有心悸 手抖 冷汗 饥饿及神经精神症状等老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状 低血糖 4 治疗静脉推注50 葡萄糖20ml肌注胰升糖素0 5 1 0mg静脉输入5 10 葡萄糖血糖水平监测须追踪至少24 48小时 糖尿病酮症酸中毒 1 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染 外伤 手术 饮食过度 突然中断胰岛素治疗 妊娠或分娩等诱因下发生 常见于I型糖尿病患者 II型糖尿病在上述因素下也可发生 糖尿病酮症酸中毒 2 诊断原有的糖尿病症状加重出现酮症酸中毒 脱水休克 昏迷等临床表现尿糖及尿酮 乙酰乙酸及丙酮 定性试验强阳性 血糖多数在16 6 27 7mmol L 血酮常 50mg dl 即 5mmol L 血pH 7 35 血HCO3 10mmol L或血CO2CP 20mmol L应与其他疾病引起的昏迷相鉴别 糖尿病酮症酸中毒 3 治疗暂缓手术胰岛素 常用剂量每小时5 10u 平均5u 当血糖降至13 9mmol L 250mg dl 以下时 可给予5 葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注 但仍需使用胰岛素 3 4 1 补液 如无心 肾功能障碍 开始3 4小时内静脉滴注生理盐水2000 3000ml 以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量 第一日总量据病情约在3000 5000ml 糖尿病酮症酸中毒 4 治疗补钾 治疗开始前 如血钾低或正常 一般只需于每500ml补液中加10 氯化钾溶液10 15ml静滴 如最初钾的水平高于正常 应在观察1 2小时后再作决定 每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾纠正酸中毒 血pH 7 1才予以补充碳酸氢钠 应配成1 3 的等渗液 可用5 NaHCO3以注射用水稀释成1 25 溶液 当血pH 7 2时应停止补充碳酸氢钠对症处理及去除诱因 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 1 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 主要见于中 老年糖尿病者 特别是60岁以上的病例 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 2 诊断常在某些疾病 如严重灼伤 急性胰腺炎 甲状腺功能亢进症 尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生 药物如苯妥英钠 噻嗪类利尿剂及糖皮质激素 透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发起病缓慢 以意识障碍为主早期仅有糖尿病症状加重 逐步进入嗜睡昏迷状态 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 3 诊断脱水极为严重可出现中枢性高热 体温高达40 以上酮症酸中毒少见 即使出现也甚轻微血糖 33 3mmol L 血钠 145mmol L 血浆渗透压 350mOsm L 尿糖强阳性 尿酮体阴性或弱阳性 血pH基本正常 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 4 治疗补液 无休克而渗透压明显增高者可给予0 6 低渗氯化钠溶液 补充估计失水总量的一半左右如无心 贤功能障碍 于第1 2小时内可快速补液 继以2 4小时1000ml的速度静滴 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 5 治疗应观察心 肾功能胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同一般不需补碱积极去除诱因及治疗并发症 糖尿病乳酸性酸中毒 1 临床上乳酸血浓度 2mmol L 血pH 7 37 HCO3 浓度 10mmol L 而无其他酸中毒原因时 称为高乳酸性血症糖尿病患者血乳酸 5mmol L pH 7 35 动脉血 称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒 2 诊断有糖尿病史 休克 缺氧和 或 应用双胍类药物史起病较急 有原因不明的大呼吸 神志模糊 嗜睡 昏迷等症状 有半伴恶心 呕吐 腹痛 偶有腹泻 体温可下降 缺氧者常伴有紫绀 休克等症状 糖尿病乳酸性酸中毒 3 诊断血pH 7 35 血碳酸氢根 20mmol L 阴离子间隙 AG 18mmol L如能排除酮症酸中毒 肾衰竭等 则应考虑乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高 血乳酸水平在2 5mmol L时 患者多呈代偿性酸中毒 血乳酸水平 5mmol L可确诊乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸