重症感染及感染性休克课件.ppt

严重感染及感染性休克severesepsisandsepticshock 1 背景 严重感染 severesepsis 及其相关的感染性休克 septicshock 和多脏器功能障碍综合征是当前重症加强治疗病房内病人主要的死亡原因 也是当代重症医学面临的主要焦点及难点 每年都影响着全球范围内成千上万的患者 其中有四分之一甚至更多的患者发生死亡 在严重脓毒症发病第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施极有可能影响患者的预后 2 概念 严重感染 severesepsis 指全身感染伴有器官功能障碍 组织灌注不良或低血压 感染性休克 septicshock 严重全身性感染患者经足量液体复苏仍难以逆转的持续性低血压 常伴有低灌注状态或器官功能障碍 3 概念 全身炎症反应综合症 SIRS 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应 是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特点 4 概念 全身炎症反应综合症 SIRS 1 体温 38 或 36 2 心率 90次 分3 呼吸频率 20次 分或PaCO2 32mmHg4 外周血白细胞计数 12 109 L或 4 109 L或未成熟白细胞 10 患者符合其中2项或2项以上 5 诊断标准 感染性休克的诊断标准包括 1 临床上有明确的感染 2 有SIRS的存在 3 收缩压 90mmHg或较原基础值下降的幅度 40mmHg至少1小时或血压依赖输液或药物维持 4 有组织灌注不良的表现如少尿 30ml h 超过1小时或有急性神志障碍 6 血流动力学监测 一般表现平均动脉压尿量皮肤温度或花斑神志改变缺点 不够敏感 不能较好反映组织氧合 7 血流动力学监测 中心静脉压 CVP 和肺动脉嵌压 PAWP 反映前负荷的压力指标CVP8 12mmHg PAWP12 15mmHg为治疗目标单一测量值意义不大 应连续动态观察 8 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险 9 容量负荷试验 SSC指南晶体液500 1000ml 30min胶体液300 500ml 30min DellingerRP CarletJM MasurH etal SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock CritCareMed2004 32 858 873 10 容量负荷试验 每10分钟测定CVP CVP 2mmHg继续快速补液 CVP2 5mmHg暂停快速补液 10分钟后再次评估 CVP 5mmHg停止快速补液 WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 11 治疗 1 强力推荐 做或不做 2 弱度推荐 可能做或可能不做 A 高质量随机对照研究 RCT 或荟萃分析研究 B 中等质量RCT或高质量观察性及队列研究 C 完成良好 设对照的观察性及队列研究 D 病例总结或专家意见 低质量研究 12 集束化治疗 集束化治疗 sepsisbundle 对于重症感染及感染性休克患者 除了积极有效的血流动力血支持外 还需要联合其他有效的治疗 形成一个联合治疗的套餐 13 集束化治疗 DellingerRP CarletJM MasurH etal SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock CritCareMed2004 32 858 873 14 严重感染的治疗 早期复苏一旦确定存在组织低灌注 应立即早期复苏 而不是在转入ICU后进行 目标 保证足够的组织灌注 6小时内达复苏目标 15 早期复苏 6小时内复苏目标 1C 中心静脉压 CVP 8 12mmHg平均动脉压 MAP 65mmHg尿量 0 5ml kg hr中心静脉混合静脉血氧饱和度和 ScvO2 70 或者混合静脉血氧饱和度 SvO2 65 DellingerRP LevyMM CarletJM etal SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 16 早期复苏 如果在早期复苏6小时中 CVP已经达标 但是对应的ScvO2和SvO2值没有达标 可以输入浓红使HCT 30 或使用多巴酚丁胺 最大剂量为20ug min kg 2C DellingerRP LevyMM CarletJM etal SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 17 病原学诊断 如延迟抗生素治疗不会延误病情 在使用抗生素之前进行细菌培养 1C 血培养 经皮穿刺血培养经 48小时血管内置管处血培养其他培养 尿液 痰液 伤口分泌物等尽可能及时快速进行影像学检查以早期确定潜在感染灶 1C DellingerRP LevyMM CarletJM etal SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 18 抗生素治疗 在确认感染性休克 1B 或严重感染还没出现感染性休克 1D 1小时之内尽早使用静脉抗生素 早期经验性抗感染治疗应使用一种或多种广谱抗生素 并要有足够的药物浓度以渗透到可能导致重症感染的病灶中 1B DellingerRP LevyMM CarletJM etal SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 19 抗生素治疗 每天评价抗生素治疗方案 以达最佳疗效 并防止产生细菌耐药 减少药物毒性降低医疗费用 1C 20 抗生素治疗 对重症感染患者进行经验性治疗时 联合治疗不超过3 5天 一旦找到敏感病原应选择敏感的单一治疗 2D 抗生素疗程一般为7 10天 但对于治疗反应慢 感染病灶没有完全清除或免疫缺陷的患者 应适当延长疗程 1D 如患者现有临床症状确定为非感染性因素引起 应迅速停止抗生素治疗 1D 21 病原学治疗 特殊解剖部位的感染要尽快做出病因诊断或者排除诊断 1C 并尽可能在症状出现6小时内完成 1D 对病原学进行治疗时 采用对生理损伤最小的有效干预措施 1D 22 液体治疗 复苏液体选择晶体液 生理盐水 平衡液胶体液 血浆 白蛋白 人工胶体5 葡萄糖无扩容作用 23 液体治疗 理想情况下 输注的晶体液约有25 存留在血管内 其余75 分布于血管外间隙 临床上输注1L晶体液后 血管内容量可增加100 200ml 在最初的24h内 感染性休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液 6 10L 24 液体治疗 白蛋白是一种天然的血浆蛋白质 构成了正常人血浆胶体渗透压的75 80 输注1L的5 白蛋白溶液 血管内容量增加500 1000ml 25 液体治疗 羟乙基淀粉是一种人工合成的胶体溶液 为6 的生理盐水溶液 胶体渗透压约为300mmol L 输注1L羟乙基淀粉能够使循环容量增加700 1000ml 至24h后仍可维持40 的最大扩容效果 26 液体治疗 目前没有证据支持某种液体复苏效果优于其他种类液体 1B 有研究表明晶体液和胶体液复苏效果没有差异 要达到同样治疗目标 晶体液用量是胶体液的4 5倍 晶体液价钱更便宜 27 液体治疗 液体复苏的初始目标 CVP至少到8mmHg 机械通气患者达12mmHg 1C 采用液体冲击疗法 持续补液直到血流动力学得到改善 1D 对怀疑有容量不足的患者进行液体冲击时 在开始的30分钟 至少用1000ml晶体液或300 500ml胶体液 CVP或PAWP增加而无血流动力学改善时 应降低输液速度 1D 28 血管加压类药物 平均动脉压应保持 65mmHg 1C 去甲肾上腺素或多巴胺为纠正感染性休克时低血压的首选 1C 如效果不明显 可将肾上腺素作为首选 2B 不推荐将低剂量的多巴胺作为肾脏保护药物 1A 所有需要血管升压药物的患者在条件允许情况下尽可能建立动脉通路 1D 29 心肌收缩性治疗 出现心脏充盈压升高心输出量降低时 提示心肌功能障碍 应加用多巴酚丁胺 1C 已予液体复苏及应用了血管加压药物的前提下 心输出量仍然低 应使用多巴酚丁胺 1C 30 皮质激素 对于成人脓毒性休克患者静脉肾上腺皮质激素的给与 只建议在血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感时应用 2C 针对治疗脓毒症的目的 推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量 1A 对于无休克的脓毒症患者 不推荐应用激素 但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下 激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证 1D 31 血液制品 当血红蛋白低于70g L时输注红细胞 使血红蛋白维持在70 90g L 1B 在无出血或有计划的侵入性操作时 如凝血试验正常 不建议用新鲜冰冻血浆 2D 当血小板 5 109 L 无论是否出血都推荐输注血小板 当血小板5 30 109 L 并有明显出血危险时 可考虑输血小板 外科手术或侵入性操作需要高血小板计数 50 109 L 2D 32 严重感染的支持治疗 对ALI ARDS患者采取小潮气量 推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml kg 1B 把被动通气病人的最初平台压高限设置为小于等于30cmH2O 在评估平台压时应考虑病人胸廓的顺应性 1C 应建立一定的PEEP 以防止呼气末肺泡萎陷 1C 如无禁忌 机械通气患者床头抬高30 45度 1C 33 严重感染的支持治疗 机械通气患者建议予镇静镇痛治疗 1B 镇静治疗可以间断镇静 或者持续镇静每日唤醒 1B 严重感染患者应避免使用神经肌肉阻滞剂 除非有明显的指征 1B 34