甲状腺结节指南1

1 中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 2 甲状腺结节 thyroidnodule 中国甲状腺疾病指南 内容 概述分类诊断治疗特殊问题 定义 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块 不同检查方法 甲状腺结节表现不同触诊 结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声 结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域不同检查方法之间 结节发现情况不一致查体触到的甲状腺结节 超声检查未提示查体未触到结节 但超声检查发现结节查体触到单个结节 但超声检查提示有多个结节 流行病学 一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊3 7 超声20 70 绝大多数甲状腺结节为良性 恶性只占5 病因及分类 依病因分为 增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤囊肿炎症性结节 诊断 核心 鉴别结节的良 恶性 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础 临床表现 查体或超声检查发现 多数无症状 极少数有局部压迫表现 少数有甲状腺功能异常 甲亢或甲减表现 病史 重点关注 年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小 增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史 甲状腺肿瘤 甲状腺髓样癌 MEN2型 家族性多发性息肉病 Cowden病和Gardner s综合征 体格检查 应重点关注 结节的数目 大小 质地 活动度 压痛 局部淋巴结肿大等 提示恶性病变可能的临床证据 有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁男性结节短期内明显增大出现局部压迫症状 包括持续性声音嘶哑 发音困难 吞咽困难和呼吸困难结节质地硬 形状不规则 固定伴颈部淋巴结肿大 实验室检查 甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定 绝大多数恶性结节患者甲功正常 如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时 该结节几乎都是良性 血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标 但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能 少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤 甲状腺球蛋白 Tg 水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高 测定Tg对鉴别结节的良 恶性没有帮助 血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义 有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者 应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平 辅助检查 高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查甲状腺细针吸取细胞学活检 FNAC 高清晰甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法 不仅可用于判别结节性质 也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位 穿刺 治疗和随诊 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查 报告内容应包括 结节的位置 形态 大小 数目 结节边缘状态 内部结构 回声特征 血流状况和颈部淋巴结情况 高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征 微小钙化 结节边缘不规则 结节内血流信号紊乱 评价 三个特征特异性高 均达到 80 但敏感性较低 29 77 5 单独一项特征不足以诊断恶性病变 但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时 诊断恶性病的敏感性可提高到87 93 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中 低回声结节伴颈部淋巴结肿大 同时超声检查显示淋巴结门结构消失 或呈囊性变 或淋巴结内出现微小钙化 或血流信号紊乱 高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征 甲状腺核素显像 惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 热结节 温结节 和 冷结节 热结节 占10 冷结节 占80 热结节 中99 为良性 恶性极为罕见 冷结节 中恶性率5 8 因此 用 冷结节 来判断甲状腺结节的良 恶性帮助不大 本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者 以明确结节是否为 热结节 值得注意 当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为 冷结节 应结合甲状腺超声结果一起分析 甲状腺MRI和CT检查 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面 MRI或CT不如甲状腺超声敏感 而且价格昂贵 故不推荐常规使用 在评估甲状腺结节与周围组织的关系 特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值 甲状腺细针吸取细胞学活检 FNAC 是鉴别结节良 恶性最可靠 最有价值的诊断方法文献报道敏感性83 特异性92 准确性95 怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型 有助于确定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 值得注意的几点 结节的良 恶性与结节的大小无关 直径小于1 0cm的结节中 恶性并不少见 结节的良 恶性与结节是否可触及无关 结节的良 恶性与结节单发或多发无关 结节的良 恶性与结节是否合并囊性变无关 治疗 依据治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定 治疗 甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理 甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术 甲状腺未分化癌由于恶性度极高 诊断时几乎都有远处转移 单纯手术难于达到治疗目的 故应选用综合治疗的方法 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感 一旦确诊 应采用化疗或放疗 良性结节的处理 绝大多数甲状腺良性结节患者 不需要特殊治疗 需要随诊 每6月 12月随诊一次 甲状腺超声检查 必要时重复FNAC 只有少数患者需要手术 药物和PEI等治疗 良性结节的几种治疗方法 L T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射 PEI 放射性131碘治疗 L T4抑制治疗 目的 使已有结节缩小 防止新结节的产生 总体效果不理想不良反应明确不推荐广泛使用 只是适用少数甲状腺良性结节 L T4抑制治疗 适用于生活在缺碘地区 结节体积小 且年纪轻 结节功能非自主 不适于 血清TSH水平 1mU L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病 L T4抑制治疗 如果L T4治疗3 6个月后甲状腺结节不缩小 或结节反而增大者 需要重新进行FNAC 手术治疗 适应症 甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变 超声引导下经皮酒精注射 PEI 是一种微创性治疗甲状腺结节的方法 主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变 本法复发率较高 大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果 实性良性结节不推荐使用本法 注意 PEI治疗前 一定要先做FNAC检查 一定要在除外了恶性变之后 才能实施PEI PEI前应详细了解结节的位置 大小 形态 边缘和血流状态 操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置 确保针尖位于结节内部 应注意患者的反应 患者一旦出现严重疼痛 咳嗽或发音变化等表现 应立即停止操作 应由有经验的医师实施 放射性131碘治疗 目的是除去功能自主性结节 恢复正常的甲状腺功能状态 有效性高达80 90 适用于自主性高功能腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者 不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女 放射性131碘治疗 可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 甲状腺囊性或实性结节 经FNAC检查不能明确诊断者 应重复FNAC检查 重复FNAC检查仍不能确诊 尤其是结节较大 固定者 需手术治疗 儿童甲状腺结节的处理 儿童甲状腺结节相对少见 恶性率高于成年人 癌肿占15 对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查 当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时 应采取手术治疗 妊娠期间甲状腺结节的处理 妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗 FNAC可在妊娠期间进行 也可推迟在产后进行 恶性结节手术时间 在妊娠的3 6个月做手术较为安全 否则 手术则应在选择在产后进行 如不怀疑恶性或有明显压迫表现时 如需要手术 应尽量安排在产后进行 参考文献 连小兰 甲状腺结节 见白耀主编 甲状腺病学 基础与临床 北京 科学技术文献出版社 2003 332 338 GharibH PapiniE Thyroidnodules clinicalimportance assessment andtreatment EndocrinolMetabClinNorthAm 2007Sep 36 3 707 35 AACE AMETaskForceonThyroidNodules AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAssociazioneMediciEndocrinologimedicalguidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules EndocrPract 2006Jan Feb 12 1 63 102 FilettiS DuranteC TorlontanoM Nonsurgicalapproachestothemanagementofthyroidnodules NatClinPractEndocrinolMetab 2006Jul 2 7 384 94 AbalovichM Am