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湘南学院课堂授课教案首页学 科内科护理学授课教师周繁华授课对象2008级本科1-3班授课时间2011.6计划学时3授课课题：第五章 泌尿系统疾病病人的护理 第三节肾小球疾病概述 第四节 肾小球疾病 第五节 肾病综合征教学目的与要求：（一）掌握肾小球疾病的概念；原发性肾小球疾病的临床分型。熟悉原发性肾小球疾病的病理分型。（二）掌握各型肾小球疾病的治疗（三）掌握肾病综合征的概念、治疗和护理。教学重点、难点：肾病综合征的概念、治疗和护理。教学方法：讲授法教学手段、用具：手段：多媒体辅助教学、板书工具：多媒体教学设备、CAI课件、板书工具参考书：内科学陆再英 主编，人民卫生出版社，第七版 临床护理（上册）王兴华主编，科学出版社，第一版 教学内容提要、步骤及时间分配：一、肾小球疾病概述（35分钟）二、肾小球肾炎（50分钟）三、肾病综合征（45分钟）本节小结：（3分钟）布置思考题及推荐参考书（2分钟）思考题：1、肾病综合征水肿的护理课后记备注湘南学院课堂授课教案组织教学：导入新课：第五章 泌尿系统疾病病人的护理 第三节 肾小球疾病概述第四节 肾小球疾病第五节 肾病综合征学习要求：（一）掌握肾小球疾病的概念；原发性肾小球疾病的临床分型。熟悉原发性肾小球疾病的病理分型。（二）掌握各型肾小球疾病的治疗（三）掌握肾病综合征的概念、治疗和护理。一、肾小球疾病概述（35分钟）（一）定义：肾小球疾病是一组病因和发病机制、临床和病理表现不同，但均为双侧肾小球疾病，可以分为原发性、继发性、遗传性等。（二）了解原发性肾小球疾病的病理分型和临床分型1、轻微病变型肾小球肾炎： 2、局灶性节段性病变： 3、弥漫性肾小球肾炎： .膜性肾病、硬化性肾炎、增生性肾炎 （1）系膜增生性肾炎 （2）毛细血管内增生性肾炎；（3）系膜毛细血管性肾炎；（4）致密沉积物性肾炎；（5）新月体肾炎 4、未分类的肾小球肾炎 二、肾小球肾炎（50分钟）【急性肾小球肾炎】（一）病因和发病机制：本病多发生于溶血性链球菌感染后，其表现多为上呼吸道的感染。形成免疫复合物，也可能与原位免疫复合物有关。（二）评估发现1、症状：前驱感染后有1-3W潜伏期。起病较急，病情轻重不一。本病有自愈侵向（1）血尿：几乎所有病人都有血尿，可以为肉眼血尿或镜下血尿，而且常为首发症状。（2）水肿：其次为水肿，轻者表现为晨起眼睑、面部浮肿，呈现“肾病面容”。少数病人可以出现全身性可凹性水肿。（3）高血压：多为轻重度升高，而且为一过性，随尿量增加，血压逐渐正常。（4）尿少：大部分病人起病时尿量多在500-800ml，2W后尿量逐渐增加。也有少数病人由少尿发展为无尿，出现肾功能衰竭。2、实验室检查：（1）尿液检查：几乎所有病人都有镜下血尿和蛋白尿阳性。红细胞管型是急性肾炎特点。（2）血清补体和总补体发病初期下降，8周内恢复正常。（3）肾功能检查（三）治疗原则：以休息、对症处理为主，不宜用激素及细胞毒药物1、一般治疗：（1）卧床休息：待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常、镜下血尿消失后后即可逐渐增加活动。（2）饮食：低盐、（氮质血症时）限蛋白2、对症治疗：（1）利尿剂：氢氯噻嗪、速尿（2）钙通道阻滞剂：硝苯地平注意：尿少时慎用保钾利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂，以防高血钾3、控制感染灶：PNC 1014天4、透析治疗：血液透析、腹膜透析（四）护理1、 休息：（1）急性期间的病人起病12W内：要绝对卧床休息；（2）临床症状消失时：可以下地活动，儿童可以恢复上学，但要避免剧烈的活动，一年以后运动量才可以恢复正常。2、 饮食：发病初期给高糖、低盐饮食；出现氮质血症：限制蛋白质入，仅仅给予病人优质蛋白如牛奶、鸡蛋等。3、 维持体液平衡 建立特别护理记录单：准确记录24h出入量。液体摄入量一般等于前一天的出量加500ml 注意生命体征、体重变化，每日至少测一次体重。 密切观察水肿部位、程度、范围特点， 有无出现胸水和腹水、左心衰竭和高血压脑病等并发症。4、 药物护理：利尿剂和降压药5、 生活护理【急进性肾小球肾炎】（一）病因和发病机制（二）评估发现1、症状体征：血尿、蛋白尿、水肿和高血压、肾功能在短期内进行性恶化2、实验室检查：尿液、血液（贫血）、肾功能、免疫学、B超；肾由大变小（三）治疗1、冲击疗法 甲基强的松龙冲击疗法：500-1000mg溶于5%葡萄糖液体250-300ml，每日或隔日一次，3次为一疗程，间隔5-7天后在使用1-2疗程。一般3个疗程共给药9次。 环磷酰胺2、血浆置换：血浆置换机以正常人血浆或代血浆血浆置换机以正常人血浆或代血浆置换病人血浆，每日或者隔日一次，每次置换2L3、透析疗法和肾脏移植（四）护理1、 休息：尽量卧床休息，不宜进行较重体力活动2、 饮食：低盐、低优质蛋白3、 病情观察 水肿的情况，有无范围改变，病人有无出现左心衰竭和胸水和腹水表现 生命体征和尿量变化，记录24h出入量 注意病人有无感染灶出现4、 药物护理不良反应：糖皮质激素可以形成水钠过多、精神症状和继发感染环磷酰胺可以导致脱发、骨髓抑制和肝功能损害、恶心呕吐。注意事项： 激素在饭后服用，减少对胃黏膜刺激 长期服用药物的患者要及时补充钙剂和维生素 积极预防感染 使用环磷酰胺要注意多饮水【慢性肾小球肾炎】（一）病因和发病机制（二）评估发现1、症状：（1）蛋白尿：是本病的必有表现，13g/d（2）血尿：多为镜下血尿、也可肉眼血尿（3）水肿：早晨：眼睑颜面水肿 下午晚上：上下肢轻中度可凹性水肿明显（4）高血压：90%、持续性中度以上（5）肾功能损害：（6）其他：贫血、心脑血管并发症2、实验室检查： （1）尿液检查：尿蛋白+，24h尿蛋白定量：13g/d， RBC、WBC、管型（2）血液检查：（3）B超检查：双肾结构紊乱、双肾缩小 （4）肾活组织检查：病理类型 （三）治疗原则：防止或延缓肾功能进行性衰退，1、饮食：低蛋白、低磷饮食：优质蛋白为主、0.50.8g/kg.d；水肿高血压：限盐3g/天。2、降压治疗：利尿药物、卡托普利3、血小板解聚药物：双嘧达莫 75mg po Tid 小剂量阿斯匹林 50mg po Qd4、避免加重肾脏的负担：避免劳累感染，避免使用肾毒性的药物（四）护理1、注意休息：避免劳累、受凉、受潮、防止感染、避免对肾脏有损害的药物。2、饮食：（1）低蛋白：0.60.8g/kg.d（对有氮质血症：限制蛋白、为低优质蛋白（如鸡肉、牛奶和肉），（2）低磷饮食（3）饱和脂肪酸：非饱和脂肪酸比为1:1（4）水肿：限制水钠（水肿和高血压的患者限制钠盐小于3g/d）3、病情观察：生命体征、水肿（分布、部位、特点和消长）、记录24h出入水量、定期测量体重、电解质监测4、心理支持：病程长5、控制及预防感染：遵医嘱给予抗生素：12W；避免发生任何感染：感冒6、用药护理：指导患者遵医嘱长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化；使用降压药时不宜降压过快、过低；避免伤肾药物：氨基糖甙类、抗真菌三、肾病综合征（45分钟）一、病因和发病机制（一）分类1、原发性肾病综合征：是指原发于肾脏本身的肾小球疾病引起。2、继发性肾病综合征：继发于全身性疾病或先天遗传性疾病。SLE、DM、过敏性紫癜（二）发病机制：免疫介导性炎症二、评估发现（一）症状1、 大量蛋白尿和低蛋白血症：3.5g/d、血清白蛋白30g/L 2、水肿：最常见、最突出。3、高脂血症：4、高血压：20%患者，一般为中度高血压（二）并发症：感染、高凝状态（容易形成血栓和栓塞、动脉粥样硬化）、急性肾衰（三）实验室检查：1、尿液检查：（1）尿蛋白+ （2） 尿蛋白定量：3.5g/d（3）IgG （4）尿中有红细胞、管型尿：2、血液检查：血清白蛋白30g/L 3、肾功能检查：BUN 、Scr 4、肾脏活组织检查：病变类型5、B超：双肾正常或缩小三、治疗（一）一般治疗：休息和饮食（二）对症治疗：1、利尿消肿：利尿药物2、提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白主要的治疗方案： 糖皮质激素：应用激素应该坚持以下原则：起始量要足，泼尼松40-60g/d，共服用12周，每两周减药5mg，直至10mg为维持量，继续服用半年到一年或更久。减撤药物要慢，维持用药要久。 免疫抑制药物：环磷酰胺 环孢素A：激素和细胞毒性药物治疗无效的难治性肾病终合征可以试用。该药物的副作用大。四、护理（一）饮食护理：正常量优质蛋白：1g/kg.d，富含必须氨基酸；脂肪占3040%，其余由碳水化合物供给；水肿时限钠：3g/天；补