理赔受理及报案基础知识PPT课件.ppt

1 理赔受理及报案操作 安徽分公司运营管理部二 一一年五月 2 理赔的基本概念 1 什么是理赔 理赔 即为 有理由的赔付 保险公司为了兑现销售保单时的承诺 客户获得保障 实现保险权益的具体体现 理赔是保险公司履行保险合同义务的具体体现 也是被保险人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径 3 理赔的基本概念 2 理赔的功能 实现保障功能 创立品牌 规范经营 促进保险业的发展和保险法制的完善 防止骗赔和错误理赔 4 理赔的基本概念 3 理赔能否促进业务发展 高品质的理赔是客户的需求 公司理念的反映 高品质的理赔是检验公司管理水平的一个重要标准 高品质的理赔是体现公司服务水平的重要窗口 高品质的理赔是实现价值最大化的一个重要内在因素 5 目录 理赔的基本概念理赔基本准则理赔操作实务如何协助客户做好理赔 6 理赔基本准则 您的问题 我的索赔案件为什么没有能够理赔 为什么有的案件能够理赔 有的案件不能理赔 公司理赔是不是想赔就赔 不想赔就不赔 有没有一个标准或者基本准则 这些问题就涉及到理赔的宗旨和原则的问题 7 理赔基本准则 1 理赔的宗旨最大限度地落实客户应得的保障 应该理赔的 兑现 基于合同的法律 正确认定保险责任和范围 不该理赔的 剔除 维护保险公正 避免道德危险 2 理赔的原则a 从实原则b 公平原则c 效率原则 8 目录 理赔的基本概念理赔基本准则理赔操作实务如何协助客户做好理赔 9 报案 立案 审核 审批 结案通知 报案 立案 审核 审批 结案 通知 理赔的流程 10 理赔的操作实务 需要您提醒客户注意的问题1 客户出险时提醒客户及时报案 且信息准确 拨打95581 工作日接听 报案 拨打公司业务管理部电话2830765报案 到公司营业大厅客服柜面报案 2 提醒客户按照条款约定使用医保范围内药品及治疗项目 3 提醒客户入住公司条款约定医院 特殊需求按程序申请 4 提醒住院客户 报案后公司理赔人员将会携带鲜花进行探视 11 理赔的操作实务 您需要掌握的理赔常识1 理赔申请时效 人寿保险 指以人的生存或死亡为给付保险金条件的人身保险 5年 人寿保险以外的其他保险2年 2 受益人认定 法定 配偶 父母 子女 所有保单的生存受益人都是被保险人 被保人身故后理赔附加医疗险的 受益人就默认为法定受益人 3 理赔案件处理时效 常规案件公司将在5个工作日结案 5个工作日不能结案的 公司将及时向您和客户反馈案件进展情况 12 理赔的操作实务 理赔所需资料 13 理赔所需资料 14 目录 理赔的基本概念理赔基本准则理赔操作实务如何协助客户做好理赔 15 如何协助客户做好理赔 您的问题 事故发生在保单有效期外 保险人是否承担保险责任 理赔案件的保险责任是怎么确定的 案件的赔与不赔的依据是什么 投保时告知不全 为什么解除合同还不退保费 这是理赔过程中比较重要和关键的问题 16 如何协助客户做好理赔 保险事故和保险责任1 保险事故 是保险合同约定的保险责任范围内的事故 2 保险责任 是保险合同约定的保险事故发生后 保险人应当承担给付保险金的责任 例 被保险人为自己投保了意外伤害险 在保单有效期内发生了车祸事故 那么 这车祸事故就是意外伤害险条款约定的保险责任范围内的事故 故称为保险事故 保险人为此应承担给付保险金责任 可见 两者具有一致性和同一性 3 投保人 被保险人或受益人知道保险事故后应及时通知保险人 4 业务员在得知保险事故发生后 有责任和义务协助被保险人通知保险人 17 如何协助客户做好理赔 保险责任免除1 保险责任免除 是指被保险人 受益人提出给付保险金请求不属于保险责任的 保险人可依据法律和合同拒绝给付保险金 2 法定责任免除事由 a 违反告知义务b 保险欺诈行为c 故意行为d 二年内的自杀e 违法犯罪行为3 合同约定免责事由见各险种条款责任免除 18 如何协助客户做好理赔 案例一 符合条款的保险事故如何兑现保险责任投保人王某于2006年12月1日为自己购买嘉禾附加意外伤害医疗保险1万 又于2007年3月29日购买嘉禾附加住院医疗费用保险5000元 王某于2007年5月2日外出旅游时 不慎遇车祸受伤致左胫腓骨骨折住院医疗 总计花费医疗费13600元人民币 其中有360元自费项目 公司审核后属于保险责任 请问该如何理算赔付 公司给付保险金 13600 360 13240元 意外伤害医疗的理算公式 13600 360 100 13140 10000 保额 应赔付意外医疗保险金10000元 剩余未报销的属于医保范围的医疗费 13600 10000 360 3240元 在住院费用保险责任范围内给予补偿 19 如何协助客户做好理赔 案例二 销售人员应该做到正确理解和解释保险条款业务员李四于2005年11月 陌生拜访问张三推销寿险 张三当时以 没钱 为由并未购买 三个月后 张三电话通知李四 告知因业务需要想购买意外险10万 并半开玩笑地询问 是不是我什么时候死都会支付保险金 李四一时没有多加考疑就回答 对 而后经核保顺利出单 2006年6月5日 晚上11时多 在阳金公路马槽段 路过轿车发现一辆车翻覆燃烧 立即打电话报警 由于死者已被烧焦 经其家属及公安部门鉴定为张三 公安机关在调查中发现 由于经济不景气张三所经营的企业负债达10多万 公安机关经多方查证后证实张三为自杀 保险公司根据条款规定 契约生效 年内自杀 不予理赔 但张三留给家人的遗书中清楚地写道 有关债务的部分 我曾向李四确认保险金可理赔 所以就麻烦他处理 为此李四来回奔波 就保险金不能给付一事一再说明 但仍不能取得张三家人的谅解 最后双方不得不对簿公堂 20 如何协助客户做好理赔 案例三 意外伤害事故与非意外伤害事故的区别李某为其丈夫张某投保了5万意外伤害保险 个月后的某天 保险公司接到李某报案 称其张某几天前在睡眠中突然胸部闷痛 烦躁不安 即送到医院 经抢救无效 于 小时后死亡 医院死亡诊断为 心源性猝死 随后李某以张某死亡是突发的 出乎意料之外的为由提出索赔申请 问题 1 举证责任应该由谁来落实 2 此案是否属于意外伤害险保险责任 3 如果被保险人投保了住院医疗险 是否承担保险责任 21 如何协助客户做好理赔 展业注意事项详细介绍条款 着重讲解保险责任和责任免除 了解客户情况正确引导客户填写投保单 如实告知 要求客户明确指定身故受益人 最好