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护理业务查房脊髓损伤患者的康复及护理综合康复医学科2014 9 23 1 相关内容 一 概述二 腰椎解剖三 病因病理四 分类五 评定六主要功能障碍七 病史简介八 护理问题九 护理措施十健康宣教 2 定义 脊髓损伤 SCI 是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构 功能的损害 造成脊髓损伤平面以下不同程度的肢体运动 感觉 自主功能改变 通常把涉及到双下肢的部分或全部躯干的损伤称为截瘫 四肢躯干部分或全部均受累者称为四肢瘫 脊髓损伤常导致严重残疾 并且延续终生 是致残率最高的疾病之一 也是工伤康复医学的主要对象之一 脊髓损伤多发于20 40岁中青年人群 脊髓损伤患者生存期很长 其平均寿命比健全人仅减少4 5年 康复医疗需求迫切 概述 3 解剖结构 4 解剖结构 七个突起 一个椎孔 5 病因病理 脊髓体积较小 主要有神经细胞组成 神经细胞为永久细胞 目前认为损伤后尚不能再生 原因 外伤性和非外伤性 脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤 出现水肿 缺血和继发性损害 12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应 72h达高峰 致使运动神经元坏死 轴突变性和分解 6 分类 1 脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤 原发性指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤 继发性是指外力所造成的脊髓水肿 椎管内小血管出血形成血肿 压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害 2 病理上按损伤的轻重可分为脊髓震荡 脊髓挫裂伤 脊髓压迫或横断 椎管内血肿 7 分类 3 按照伤情原因分析 1 开放性损伤多见于战争时期 多伴有脊椎的损伤 主要见于枪弹 刀刺 爆炸性损伤使刀刃 砸伤 撞伤等直接作用于脊椎 使其发生骨折或脱位 进而使脊髓受到损害 损伤与外力作用的部位一致 损伤程度与外力的大小成正比 可发生于任何脊髓部位 以胸髓最为多见 2 闭合性损伤多见于和平时期 主要见于车祸伤 坠落伤 运动性扭伤 脊柱扭伤 过重负荷等 使脊柱发生过度伸展 屈曲 扭转 造成脊柱骨折 脱位 脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤 进而造成闭合性损伤 8 脊髓损伤程度评定 完全性 脊髓休克结束后骶段感觉 运动功能仍完全消失 不完全性 骶段保留部分感觉或运动功能 男性 龟头肛门反射 女性 阴蒂肛门反射 肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉 或肛门外括约肌有自主收缩 9 五 ASIA残损指数 A 完全损伤 骶段S4 5无任何运动 感觉功能保留 B 不完全损伤 脊髓功能损伤平面以下至骶段S4 5无运动功能而有感觉的残留 C 不完全损伤 脊髓损伤平面以下 有运动功能保留 但一半以下关键肌在的肌力在3级以下 D 不完全损伤 脊髓损伤平面以下 有运动功能保留 且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级 E 正常 运动 感觉功能正常 10 六 脊髓损伤康复目标基本确定 11 脊髓损伤会引起那些功能障碍 我想会出现 出现 12 主要功能障碍 运动障碍感觉障碍括约肌功能障碍性功能障碍并发症 压疮 深静脉血栓形成 疼痛 关节挛缩等 13 运动障碍 肌力改变 表现脊髓损伤平面以下肌力减退或消失 如自主运动功能障碍 四肢瘫 截瘫 肌张力改变 表现脊髓损伤平面以下肌张力的增强或降低 影响运动功能 反射功能的改变 表现脊髓损伤平面以下反射消失 减弱或亢进 出现病理反射 14 感觉障碍 不完全性损伤损伤部位在前 表现为痛 温觉障碍损伤部位在后 表现为触觉及本体觉障碍损伤部位在一侧 表现为对侧浅感觉障碍 同侧触觉及深部感觉障碍 完全性损伤损伤平面以上可有痛觉过敏损伤平面以下感觉完全丧失 15 括约肌功能障碍 主要表现膀胱括约肌和肛门括约肌功能障碍 表现为尿潴留 尿失禁和排便障碍 16 并发症 1 压疮截瘫病人长期卧床 皮肤知觉丧失 骨隆突部位的皮肤长时间受压而发生神经营养性改变 皮肤出现坏死 褥疮最常发生的部位为骶尾部 股骨大粗隆 骼嵴和足跟等处 17 并发症 2 大便功能障碍脊髓损伤后大便功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症 主要表现为顽固性便秘 大便失禁及腹胀 18 并发症 3 深静脉血栓深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要的并发症 它的发生是由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞 主要的相关因素是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏 以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓 另外 与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系 19 病例简介 患者颜汉文男45岁 于2013 05 27因重物砸伤致腰背部疼痛伴双下肢运动 感觉障碍 小便失禁 送至东莞市石龙博爱医院就诊 予脱水水肿等治疗后 于2014 05 31在插管全麻下行 后路椎弓根钉棒系统复位内固定 椎管减压 椎间 椎板植骨融合术 术程顺利 术后出现左下肢肿胀 2013 06 19查B超示 下肢深静脉血栓 经抗凝治疗后症状缓解 仍有双下肢运动 感觉障碍 日常生活大部分依赖 于2013 12 16到广东省工伤康复医院行康复治疗 进行运动训练 日常生活能力训练 作业疗法及中医理疗等 后因左下肢疼痛 肿胀 查B超示 左侧骼外 股总 股深及股浅 腘静脉 胫后静脉上段血栓形成并狭窄 狭窄率 80 于2014 02 13转到东莞市人民医院进行抗凝 溶栓 纤溶等治疗后病情好转 于2014 03 25再次到广东省工伤康复医院行康复治疗 予营养神经 活血化瘀 及行PT OT 理疗 中医推拿等治疗 今患者转到我院继续进行治疗 目前患者精神可 穿戴Walkabout矫形器 平行杠辅助下可步行 日常生活部分依赖 自行排尿 大便干结 现患者为进一步康复治疗转入我科 2014年9月18日 以1 脊髓损伤 T11ASIAC级 2 腰1椎体爆裂性骨折内固定术后 3 左下肢深静脉血栓收住院 诊断为 1 脊髓损伤 T11ASIAC级 2 腰1椎体爆裂性骨折内固定术后 3 左下肢深静脉血栓 20 下面请随我们一同为病人查体查体 坐位平衡3级 肌力 双上肢肌力 肌张力正常 双下肢肌力0级 肌张力降低 感觉平面 双侧脐水平以下痛觉及轻触觉消失 深感觉消失 ADL部分自理 21 护理问题 1 自理能力的缺陷 与运动障碍有关2 躯体移动障碍 与运动障碍有关3 便秘 与神经受损有关4 皮肤完整性受损 压疮 与运动 感觉障碍有关5 潜在的并发症 骨质疏松6 潜在的深静脉血栓 与下肢功能障碍有关7 功能障碍性悲哀 与瘫痪有关8 知识的缺乏 与缺乏相关知识有关 22 预期目标 1 病人生活需要得到满足 2 病人能按时排出成形软便 3 病人保持皮肤完整 不发生压疮 4 病人不发生骨质疏松 5 病人不发生下肢静脉血栓 6 消除患者的不良情绪 病人能正确认识已发生的改变 并做出理智的选择 7 病人能了解有关疾病的相关知识 23 护理措施 1 自理能力的缺陷 与运动障碍有关护理措施 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方 将呼叫器放在患者手边 听到铃响立即给予答复 在病人活动范围内 鼓励病人从事部分生活自理活动和运动 以增加病人的自我价值 24 护理措施 2 反射性尿失禁 与神经受损有关护理措施 制定饮水计划 指导患者进行膀胱训练 首先建立定时 定量饮水和定时排尿的制度是各种膀胱训练的基础措施 盆底肌肉训练方法 嘱患者在不收缩下肢 腹部 及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨 尾骨周围的肌肉 会阴及肛门括约肌 每次收缩维持10S 重复做10次 3次 日 25 护理措施 3 躯体移动障碍 与运动障碍有关护理措施 鼓励病人使用上肢从事自我照顾 协助身体活动 以促进恢复 协助病人进行功能锻炼 锻炼时应循序渐进 保持肢体功能位 当病人需移换床 外出坐轮椅时 请其他人帮助或使用恰当的辅助器材 以便于转运 加强保护措施 当然病人不能坐位稳定则不可执行这种转移方式 在病人经过正规康复训练后 如能自行转移 亦在早期应有人保护 防止摔倒外伤 26 护理措施 4 便秘 与神经受损有关护理措施 多吃水果和蔬菜 养成定时排便的习惯 每日顺着肠蠕动方向按摩数次 增加肠蠕动 促进排便 超过3 5天无大便 给予软化剂或缓泻剂 必要时给予灌肠 并向家属解释预防和处理便秘的必要性 27 护理措施 5 皮肤完整性受损 压疮 与运动 感觉障碍有关护理措施 1 床褥保持平整柔软 大小便后管理得当 防止皮肤受到潮湿及排泄物刺激 擦伤 感染 保持皮肤清洁干燥 2 指导坐轮椅时每0 5小时减压一次 并注意观察坐骨结节皮肤受压情况 3 增加营养 以增强机体抵抗力 28 护理措施 6 潜在的深静脉血栓 与下肢功能障碍有关护理措施 活动各个关节 尤其的瘫痪部位以下大小关节 动作要轻柔 注意双下肢有无肿胀 皮温高 如有 疑为深静脉血栓 需稍抬高患肢 不要再活动 按摩 揉搓患肢 定时翻身 不使腓肠肌持续受压 并请医生检查 29 护理措施 7 功能障碍性悲哀 与截瘫有关护理措施 鼓励并倾听病人表达自己的感受 并给与安慰 向患者家属解释患者出现的消极情绪和感受 鼓励家属给予更多的关心和理解 耐心向患者解释病情 给患者希望 将预后与医生沟通后 逐渐告知患者 使其能积极配合治疗和锻炼 及时巡视病房了解患者需要 帮助病人解决 给予更多的关心 30 护理措施 8 有失用综合症的危险 与截瘫有关护理措施 正确指导功能锻炼 经常进行肌肉活动和锻炼 肌纤维会越来越发达有力 反之就会出现费用性肌萎缩 护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义 使病人及家属能主动配合 提高功能锻炼效果 其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动 1 进行瘫痪肢体的被动运动 2 进行肌肉按摩 促进血液循环 防止肌肉萎缩 3 进行健肢的主动运动 如上肢外展 扩胸运动 两手捏橡皮球及手指的各种动作 也可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉 31 健康宣教 1 病人功能训练必须医护 家属和病人三位一体参与整个训练计划 家属的介入为病人回归家庭创造条件 教家属掌握康复知识和训练技能 可防止并发症和二次损伤 2 指导家属了解病人心理 给予心理支持 发挥病人潜力 提高训练水平 改善生活质量 3 训练应由易到难 循序渐进 持之以恒 逐渐从被动运动过渡到主动 从替代护理过渡到自我护理的模式 4 饮食应热量足够 多纤维素 及时补充训练时的能量消耗 多吃蔬菜水果 减少便秘 多吃酸想食物 多饮水 少吃高脂肪和碱性食物 防止长骨脱钙和尿路结石形成 32 健康宣教 5 患者需要轮椅生活 回家后应注意 安置坐便器 床高40 50厘米 室内安置简易扶手等 6 压疮