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非煤矿矿山建设项目安全设施设计审批表申 请 单 位： 建设项目名称： 经 办 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日厦门市安全生产监督管理局制非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表建设项目名称建设项目业主单位名称建设项目业主单位联系人联系电话建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案机关预评价报告备案号建设项目生产能力项目总投资预算其中：安全设施投资预算建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设项目业主单位意见： （ 盖章） 年 月 日建设项目设计单位意见： （盖章） 年 月 日本表一式二份，分别存区安监局、企业。 厦门市安全生产监督管理局制样非煤矿矿山建设项目基本情况表建设项目名称地 址邮政编码法人代表项目负责人经办人联系电话经济类型开采矿种工程性质新建 改建 扩建 设计能力设计单位开拓方式安全预评价单位建设项目总概算安全设施设计概算建设工期矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述： 安全设施设计审查意见 安全设施设计审查人员名单姓 名 单 位职务/职称签 名 安全设施设计审查审批表修改设计审查意见审查专家：年 月 日区安监局意见负责人： （印章）年 月 日
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