ROSE平台的构建思路与工作误区.pptVIP

介入呼吸病学快速现场评价 ROSE 系统 玫瑰系统 的构建 冯靖天津医科大学总医院呼吸与危重症科主任医师教授博士生导师美国杜克大学医学中心博士后美国国立卫生研究院博士后客座教授 近年来 介入呼吸病学快速发展 成为现代呼吸病学最活跃的分支之一 呼吸系统肿瘤性疾病需借助介入方式诊断 更需要借助介入方式治疗 实际上 呼吸系统感染性疾病的诊断和治疗对介入手段的要求则更加直接与迫切 在介入诊疗的实际操作中 尤其是介入诊断过程中 快速现场评价 ROSE 玫瑰 发挥了至关重要的作用 俨然成为介入操作的 天然伴侣 笔者将ROSE的概念加以放大 扩充为 玫瑰系统 玫瑰系统可做如下定义 以快速现场细胞学评价 ROSCE 为核心 综合各种杂交技术 从而提高介入诊断的敏感性 特异性和效率 具体地 以ROSCE实时地伴随介入操作 并据此调整介入操作的方式和手段 经ROSCE进行评价与质量控制以后 取材以合适的渠道进入不同的跟进评价环节 并将部分取材送交平行科室与辅助科室 如检验科与病理科 最终完成介入诊疗操作 而在这一系列方式 手段 渠道 环节中要混杂应用各种杂交技术 各单位可根据自己实际情况构建自己的玫瑰系统 在天津医科大学总医院呼吸与危重症科 玫瑰系统由4个快速现场平台和7个跟进评价环节组成 这4个快速现场平台包括 1 通用平光ROSCE平台 2 倒置相差荧光ROSCE平台 3 沉降与离心液基薄层ROSCE平台 4 快速现场流式细胞术平台 7个跟进评价环节包括 1 ARMSPCR 2 染色体荧光原位杂交 FISH 3 跟进特殊染色 特染 4 跟进流式细胞术 5 BuffyCoatROSCE 6 细菌与细胞培养 7 免疫微磁珠特殊细胞分离 现场平台1 通用平光ROSCE平台 现场平台2 倒置相差荧光ROSCE平台 现场平台3 沉降与离心液基薄层ROSCE平台 现场平台4 快速现场流式细胞术平台 跟进环节1 ARMSPCR 武汉友芝友科技ARMSPCR技术 跟进环节2 染色体荧光原位杂交 FISH 跟进环节3 特殊染色 特染 跟进环节4 跟进流式细胞术 跟进环节5 BuffyCoatROSCE 跟进环节6 细菌与细胞培养 跟进环节7 免疫微磁珠特殊细胞分离 在整个玫瑰系统中 通用平光ROSCE平台是其他快速现场平台和所有跟进环节的基础 也是所取得标本的枢纽 该平台包括 1 科研级平光显微镜 2 广视野科研级高数值孔径免油干物镜镜头 10 40 100 3 广视野科研级目镜镜头 10 15 4 必要时显微镜镜身加装内部中央放大变倍系统 5 高分辨率CCD 所谓 高超视网膜 图文成像照相系统 通用平光ROSCE平台 玫瑰系统工作者应有极高的临床素养 要全身心有热情地投入 要有庞杂的交叉学科知识 熟悉现代呼吸病学 介入呼吸病学 病理学 细胞学 临床微生物学 肿瘤学等多学科综合知识 要根据平光ROSCE平台下细胞形态学特点 运用多学科知识 结合病史 查体 影像学 实验室检查等等综合分析 最终做出正确判断与初步诊断 再将所取得的标本以合适的渠道进入不同跟进环节 所以玫瑰系统工作是一个诊断流程而非检验流程 这就决定了玫瑰系统必须由临床医生为主导 玫瑰系统工作的主要技术理念和原则 1 玫瑰系统能做什么固然重要 更重要的是玫瑰系统后面要做什么 例如 对于肿瘤性疾病 只有经过平光ROSCE平台初步诊断与质量控制以后 才能输入下一个有效环节 如电子显微镜 免疫组织 细胞化学 染色体荧光原位杂交 FISH ARMSPCR 测序等等 而对于感染性疾病 也只有经过ROSCE初步诊断与质量控制后 方能进行病理学检查和各种特染 微生物学检查和相关特染 肺活检标本切割滚涂 肺活检标本研磨培养 肺活检标本直接增菌操作 防污染毛刷直接涂碟 基因测序等等 2 玫瑰系统虽可提供部分微生物病原形态学和中性粒细胞 巨噬细胞或淋巴细胞吞噬细菌等信息 但看到细菌或真菌本身 不是最重要的 最重要的是 它提供细胞分类 计数及其比例等清晰的 细胞学 背景 代表了机体 对微生物如何反应 的几乎全部信息 经验丰富的玫瑰工作者可据此进行病情的全面分析 预判甚至初步诊断 这一点与传统的经验性治疗理念有着本质的不同 3 就像血液科医师要会看 血片 一样 呼吸科医师总要会看 肺片 作为呼吸科医师 总要明白面对的是何种疾病 更重要的是面对何种患者 知己知彼 百战不殆 尚不知己 何以知彼 知彼何用 临床医生 M D 具备观察细胞形态学的资质 具备细胞分类与计数的资质 当然 也就具备玫瑰系统工作的资质 玫瑰系统工作间的设置 现场部分 图1天津医科大学总医院呼吸与危重症科玫瑰系统现场平台的一部分 图中包括 1 通用平光ROSCE平台 2 倒置相差荧光ROSCE平台 3 第四代沉降与离心液基薄层ROSCE平台 4 临床信息采集系统 5 病理报告 胸片 CT高清扫描系统 6 全自动染色 机械手 系统 手术前玫瑰系统工作的准备 图2超细支气管镜联合DirectPath电子导航联合GS外周超声小摊头K201系统检查外周感染性病灶的准备工作 其中玫瑰工作的准备非常重要 介入呼吸病学快速现场评价 ROSE 玫瑰 系统常见的工作误区 1 组织病理是 金标准 由于目前肿瘤性疾病的化疗 放疗甚或手术仍然沿袭依据组织病理学最终判读 因此一些医生即把组织病理学作为衡量细胞病理学判读结果是否有价值的 金标准 细胞病理学不是组织病理学的附属品 更不是组织病理学的分支 把组织病理学作为衡量细胞病理学的标准 这一过程本身即把细胞病理学置于 弱势 地位 按此 标准 细胞病理学即使做得再好 意义再大 也只是组织病理学临床意义的 百分数 而已 如果这个 百分数 再低一些的话 有些医生就会得到细胞病理学甚至玫瑰技术本身 意义不大 或者 临床价值不足 的结论 应该意识到 组织病理学和细胞病理学是两个独立而又相互关联 不同学科 以一个学科界定另一个学科的成败 这种方式本身就是极度不科学的 2 细胞病理无用论 严格地讲 每 一种 疾病都会对应 一种 组织病理学改变 而通过介入呼吸病手段得到 这种 组织病理学改变后 应能反向推出 这种 疾病 从而最终决定整体诊疗方案和策略 这其实就是介入诊断价值所在 而同样地 每 一种 疾病也会对应 一种 细胞病理改变 通过介入玫瑰得到 这种 细胞病理学改变后 也同样能反推出 这种 疾病 并指导相应临床行为 这才是介入玫瑰技术的目的 3 认为玫瑰是一项检查 化验或病理技术 有介入呼吸病中心把病理学或检验学专家引入操作过程 认为介入玫瑰技术是一项病理或检验技术 这也是玫瑰系统最常面临的误区 其实 玫瑰技术是一个完全意义上的诊断过程 与病理和检验过程迥然不同 玫瑰系统中 临床医生居于主导地位 临床医生应详细了解病人病史 并具备相当影像学技术和能力 精准判读胸片 CT及其他影像学资料和影像学前后对比变化 结合临床各项化验 检查结果 了解全部治疗过程 从而在介入操作之前即形成整体临床预判 介入操作中应进一步积累临床信息 如气管镜的各种镜下表现以及所得标本的物理性状 而上述所有这些临床行为 临床过程以及临床信息 归根结底都是玫瑰系统的一部分 在精准地获取靶部位标本后 再进行玫瑰判读 综合交叉学科知识 如呼吸病学 介入呼吸病学 病理学 细胞学 临床微生物学 肿瘤学等 再结合病史 查体 影像学 实验室检查等综合分析 最终做出玫瑰判读 将疾病和患者整体临床状况加以全面解释 并指导临床 再将靶病灶标本以合适渠道进入不同跟进评价环节 所以玫瑰是一整套临床行为 绝不是化验 检验或病理过程 在此全部过程中 临床医生居于绝对主导地位 4 不能获得诊断即无价值 有医生认为玫瑰技术在部分病例不能获得即刻诊断 即无临床意义或临床价值 其实 玫瑰的意义远不止即刻诊断那么单一 综合多学科知识 结合病史 查体 影像学 实验室检查结果再去判读玫瑰 在相当部分病例中 可获即刻诊断 在其他病例中 即使不能获得初步诊断 也能得到疾病和患者状况完整描述和解释 而且 玫瑰技术明确缩窄了鉴别诊断的范围和类型 使得漫无边际的诊断猜测集中到某一种或几种疾病上来 有较大临床意义 无论是以后的诊断还是治疗 玫瑰技术据此都能提供重要甚至是决定性的参考 5 错了就是玫瑰的错 介入玫瑰判读的成败很大程度上取决于介入取材和制片的成败与否 如果介入医生没有拿到标本或者拿到病灶周边不典型的标本 此时的玫瑰判读仅能提示标本不理想 需继续取材并改变取材方式 调整取材手段 当然 这也是玫瑰目的之一 即伴随指导操作 但对于疾病整体状况的解释 尚不能基于此时的玫瑰判读结果 应力求拿到靶病灶后进行 6 我咋看不到细菌 感染性疾病玫瑰的判读 最常见的误区是有医生一定要看见感染病原才认为玫瑰技术有临床价值 这种误区是由于对玫瑰系统了解得还不够 对于曲霉菌等的侵袭性感染 直接看到真菌孢子和菌丝有确认价值 但对常规球菌或杆菌等的感染 细胞学背景的价值要远远大于看到细菌本身 而对于大多数结核病灶 细胞学即有确认价值 细胞学背景能代表机体 对微生物如何反应 几乎全部信息 经验丰富的玫瑰工作者可据此进行病情全面分析 解读甚至初步诊断 这与传统感染性疾病经验性治疗理念有着本质不同 7 玫瑰只能做 伴随 操作 有医生误认为玫瑰就是介入操作时涂几张片子 看有没有恶性细胞 有了就停止操作 没有就继续 其结果就是4钳子和6钳子的区别 不弄也罢 更有甚者 把这些设定为玫瑰临床研究设计时的全部纳入信息 这其实连玫瑰系统功能的十分之一都没发挥出来 玫瑰在肿瘤介入诊断中所能提供的信息远不止良 恶那么简单 而且 呼吸系统感染性疾病的诊断和治疗对介入玫瑰的要求更加直接与迫切 实际操作中 玫瑰可以提供大量的感染相关信息和患者本身疾病状态的完整解释 而且 玫瑰是所有后续操作的基础和枢纽 例如肿瘤性疾病 介入靶标本须经玫瑰判读与质控后 才能输入下一个有效环节 如电子显微镜 免疫组织 细胞化学 染色体荧光原位杂交 FISH PCR 测序等 如果没有玫瑰 仅仅把一粒坏死送去测序或做FISH 结果自然不理想 在感染性疾病 介入靶标本须经玫瑰判读与质控后 方能进行病理学检查和相关特染 微生物学检查和相关特染 肺活检标