毛细支气管炎的诊治.ppt

毛细支气管炎的诊治 定义 毛细支气管炎 简称毛支是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染 仅见于2岁以下的小儿 1岁以内占80 6个月内最多见 男婴重症较多 临床以喘息为主 与婴幼儿哮喘有相似之处 病因 呼吸道合胞病毒是常见的病原体 占有59 70 副流感病毒 流感病毒 人类偏肺病毒 腺病毒 鼻病毒亦为病原体 支原体 衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势 两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在 流行病学 RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播 有明显季节性 我国北方冬季和初春发病率升高 南方则以春夏或夏秋为多 多为散发 亦可流行 发病机理 病变主要浸及直径为75 300um细支气管 同时常见肺泡与肺泡间壁的累及 也有人称其是一种特殊类型的肺炎 RSV侵入细支气管上皮细胞 引起上皮细胞坏死 脱落 细支气管周围淋巴细胞浸润 粘膜下出血 水肿 腺体增生 粘膜分泌增多 加上上皮细胞坏死脱落形成活栓 部分或完全堵塞管腔 导致肺气肿 肺不张 发病机理 同时该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄 诱发喘息和气道高反应 患儿有过敏史 湿疹 及 或特应性家族史占58 遗传因素在发病中有重要作用 血清IgE增高占63 IgE增高是特异性体质的有力标志 因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处 临床表现 剧咳 阵发性喘憋 多在感染后2 3天出现 轻重不等 患者可引起通气功能障碍 吸气性呼吸困难 呼吸加快 吸气延长伴吸气喘鸣 面色灰白 鼻搧 唇绀 明显吸气三凹征 心率及呼吸节律加快体温高低不一 多为低热或中等发热 高热少见 严重的病例有明显的梗阻性肺气肿 极度烦燥不安 苍白及紫绀 临床表现 肺听诊时呈高清音 完全梗阻时 呼吸音明显减低可听不到或仅有吸气延长及喘鸣音 喘憋时常听不到湿啰音 缓解时可有弥散性中小湿啰音 捻发音 肺过度充气 常将肝脾推向下方 通气障碍常继发感染 气道分泌物增多 阻塞加重病情 因拒乳而脱水 酸中毒 急性心衰 脑水肿 心衰 呼吸暂停 窒息等导致死亡 实验室检查 周围血白细胞总数及分类多属正常 病毒分离阳性 特异性抗体检测阳性 双份血清抗体效价升高4倍以上 胸部X线呈下列不同表现双肺阻塞性肺气肿 双肺野透光度普遍增强 双肺间质浸润性病变 双肺纹理增多 模糊网状阴影之间散在小点状阴影 双肺门增浓 实验室检查 小叶浸润性病变 少见 表现为淡薄片状密度增高影 边缘模糊 肺不张 右肺上叶多见 为片状 节段性肺不张 肺段浸润性病变 肺段浸润表现为淡薄片状密度增高影 边缘模糊 其他 少量气胸 胸膜增厚或胸腔积液征象 诊断 依据 1 2岁以内发病 多发生于6个月以内的婴儿 2 急性发作性喘憋为本病的特点 发病常见有上呼吸道感染表现 发作时烦燥不安 呼吸心率增快 鼻搧 呼吸性三凹征 发绀明显 发热或不发热 双肺听诊广泛哮鸣音 不喘时可听到中 细湿啰音或捻发音 进行病毒学 或特异性抗体检测协助病原学诊断 线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象 鉴别诊断 婴幼儿哮喘 第一次感冒后喘息发作 多数是毛支 如有反复多次喘息发作 亲属有变态反应史或个人特异性体质史 则哮喘可能 粟粒性肺结核 有时呈发作性喘憋 但一般听不到啰音 尚有其他结核病征象 试验阳性 及 线表现等 百日咳 充血性心力衰竭 心弹 气管异物等都可发生喘憋 需加以鉴别 治疗 至今对毛支没有令人满意的特效治疗 解除呼吸道梗阻 改善通气 控制喘息 防止合并心衰 呼衰是提高毛支疗效的关健 目前仍以抗病毒 支气管扩张剂 抗炎治疗为主 一 一般疗法 给予易消化 高热量 富纤维饮食 少量多次 喘憋严重时禁食 抬高头部与胸部 以减少呼吸困难 雾化后拍背吸痰 治疗 出现紫绀 面色灰白 喘憋明显伴有呼吸困难等缺氧症状时 给予充分湿化后氧气吸入 要求在吸入 浓度氧的情况下 氧饱和度达到 以上 否则考虑无创性持续正压通气 CPAP 或机械通气 液体疗法 PO或静脉滴注补充1 5张液体 有酸中毒时 根据血气分析结果补碱 治疗 二 药物治疗1 抗病毒治疗 1 1病毒唑有口服 静脉 雾化吸入三种给药方法 为减少不良反应 骨髓和免疫抑制 溶血性贫血等 现主张雾化吸入 其具有用药剂量小 作用部位直接 副作用小等优点 雾化后呼吸道中病毒唑浓度达到高峰 约为血浆峰浓度的500 1000倍 足以抑制病毒的复制 50mg ml原液吸入3 4次 天 1 2更昔洛韦具有广谱强效抗病毒作用 用5 10mg kg 日 静脉滴注5 7天 CMV感染时2周 药物治疗 1 3干扰素是重要的介导细胞抗病毒能力和调节免疫功能 被认为是哺乳动物抗病毒感染的第一道防线 干扰素与敏感细胞的表面受体相结合后即可诱导产生抗病毒蛋白 导致病毒蛋白合成受阻 限制复制 免疫调节作用是激活各种类型的细胞毒作用 干扰素有三种 即 其中以 抗病毒最强 肌注或雾化 100 5万 Kg 连用3 5天 未见不良反应 药物治疗 1 4聚细胞是高效干扰素诱导剂 可诱导干扰素产生和释放 同时能刺激单核巨噬细胞系统 增强吞噬细胞功能 增加抗体形成 对病毒感染有良好作用 方法 6个月 用1mg 6 18个月 用2mg 2次 天雾化吸入一周 药物治疗 1 5丙球是近年来广泛应用于体液免疫缺陷 重症感染及自身免疫相关性疾病的有效制剂 治疗毛支的机理是 迅速提高血清IgG补充大量中和抗体 加速呼吸道病毒消除效应 提高氧分压 功能性封闭单核巨噬细胞FC受体与病毒自身抗体结合 中和其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除 抑制补体介导的免疫损伤 抑制细胞因子L 6 L 8的产生 从而减轻机体炎症性损伤 有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能 具有免疫调控作用 增强免疫功能 促进低下的免疫功能恢复正常 用法 200 400mg kg 静脉滴注1 2天 药物治疗 2 平喘治疗2 1甲基强的松龙是新型肾上腺皮质激素 抗炎作用强而迅速 注射后30分钟可达血药浓度高峰 与呼吸道粘膜皮质激素受体亲和力强 水钠潴留作用轻 机制为 减轻出血 降低毛细血管的通透性 抑制炎性细胞向炎症部位移动 阻止激肽类 组胺 慢反应物质等炎性介质产生 抑制吞噬细胞功能 稳定溶酶体膜 阻止补体参与炎症反应以及其免疫抑制作用 能增加 受体数目 增强气道对 受体激动剂的敏感性 用法 1 5mg 2mg kg 次 静脉滴注2 3次 天或3 5天 7天 药物治疗 2 2溴化异丙托品 沙丁胺醇和博利康尼雾化溶液 普米克令舒溶液雾化吸入 溴化异丙托平 目前唯一用于吸入型抗胆碱能药物 沙丁胺醇和博利康尼均是肾上腺素能 受体激动剂 普米克令舒是50 布地奈德混悬液 属第二代肾上腺皮质激素 用法 普米克令舒1ml 布地奈德0 5g 沙丁胺醇0 25ml 溴化异丙托品0 3 0 5ml NS加到2ml 雾化吸入2 3次 天 5 7天 药物治疗 2 3肾上腺素肾上腺素对 和 肾上腺素能受体均有激动作用 受体激活可减轻气道粘膜水肿 减少支气管分泌物 受体激活可舒张支气管平滑肌 解除气管痉挛 抑制肥大细胞介导的炎症反应 用法 肾上腺素0 4 0 6mg kg 次 NS氧驱动雾化或肾上腺素0 01mg kg 次 皮下注射 q4h q6h不等 药物治疗 2 4硫酸镁镁离子能抑制肥大细胞释放介质和乙酰胆碱能的释放 激活腺苷酸环化酶 促进环磷酸腺苷的生成 松驰支气管平滑肌及降低肺血管张力 减轻气道梗阻及肺血管阻力 用法 25 硫酸镁0 2ml kg 5 GS20 30ml 静脉滴注20 30分钟 BID 用3 5天 药物治疗 0 2岁儿童 A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘 b例如 在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间 给予1至2mg kg d强的松治疗3至5天 摘自BacharierLB etal Allergy 2008 63 1 5 34 PRACTALLEAACI AAAAI共识报告 哮喘诊断 6个月内 3次可逆性支气管阻塞 药物治疗 3 其他 沐舒坦 盐酸氨溴索 俗称呼吸道推土机样作用 纳络酮 为阿片受体拮抗剂 心先安 一种新型环磷酸腺苷甲胺化合物 前列腺素E 是张力血管扩张剂 直接作用肺血管平滑肌 扩血管及提高血流量 改善微循环 减少心衰发生 4 针对不同病原体感染 合理选择抗生素应用 预后 本病一般呈自限性 阵发性喘憋 常持续3 5天 全病程约7 14天 病死率约为1 死亡危险因素 早产 未成熟儿 及有心肺疾病和免疫功能缺陷等 约75 患儿在发病后2年内发生喘鸣 到5岁时比率降到42 8 10岁降为22 约1 3左右患儿日后可能发展为支气管哮喘 预防 研制RSV疫苗是预防RSV感染的一种策略 一种新的包含F G糖蛋白亚单位或纯化的F糖蛋白亚单位的RSV疫苗已测试 孕妇在妊娠后3个月的免疫 提高母体中的抗体水平 但小于32周的早产儿无益 且对孕妇预防接种潜在的危险性 及对婴儿达到保护水平的能力尚需评估 RSV单克隆抗体应用对高危婴儿及毛支后喘息预防效果好 但费用昂贵 每季每人5000美元 且易致RSV基因突变 故有争议 肾上腺皮质激素吸入疗法进行早期干预可减少日后哮喘的发生率 国外资料信息 2006年10月美国儿科学会联合美国家庭医师学会 胸科学会 胸科医师学会和欧洲呼吸病学会等共同制定了 毛细支气管炎诊治指南 旨在对1个月 2岁婴幼儿毛细支气管炎的诊断 治疗以及预防的各项措施进行了以循证医学为依据的分级评价和推荐 该指南不适用于HIV患儿 器官或骨髓移植术后患儿和先天性免疫缺陷患儿等免疫抑制患儿 除预防部分外 该指南的其他部分也不适应于合并呼吸系统疾病如慢性新生儿肺病 CLD 又名支气管肺发育不良 的患儿和严重先天性心脏病患儿 毛细支气管炎诊治指南 建议11a 应根据病史及体格检查诊断细支气管炎 并对疾病严重程度进行分级 B级 1b 在评估及治疗细支气管炎患儿时还应评价有无合并高危因素 如年龄 12周 早产 合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态 B级 特别提示 需要注意的是 1岁以内婴幼儿的呼吸频率随月龄增长而变化 足月新生儿平均为50次 分 6个月时平均为40次 分 12个月时降至30次 分 若无呼吸急促 则多提示不存在肺炎或下呼吸道感染 毛细支气管炎诊治指南 毛支胸片可出现异常 但与病情严重程度关系不确定 因此临床上不推荐常规胸片检查 出现严重细菌感染的几率较低 因此血常规对诊断和治疗毫无作用 流行季节进行RSV病毒检测有很高预测价值 但对临床治疗及预后无影响 毛细支气管炎诊治指南 建议22a 不推荐常规应用支气管扩张剂 B级 2b 肾上腺素疗效可能优于沙丁胺醇 若无反应则应停止治疗 抗胆碱能药物对病毒性细支气管炎没有明显的疗效 建议3不推荐常规应用皮质类固醇 B级 白三烯调节剂治疗可以减轻RSV毛细支气管炎中的继发肺部症状 毛细支气管炎诊治指南 建议4不推荐常规应用利巴韦林 B级 利巴韦林对细支气管炎患者的治疗作用有限 仅某些患儿如已经证实为RSV感染的重症患儿或存在高危因素的患儿可考虑应用利巴韦林 建议5仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物 合并细菌感染者的治疗方法与无细菌感染者相同 B级 毛细支气管炎诊治指南 建议66a 应评价患儿脱水情况及是否能口服补液 X级 6b 不推荐常规进行胸部理疗 B级 建议77a 先前体健的患儿若脉搏容积血氧饱和度 SpO2 降至90 以下 则为氧疗指征 若SpO2持续低于90 则应通过足够的氧疗使SpO2升至90 或以上 若患儿的SpO2 90 且进食良好 仅有轻微呼吸窘迫 则可停用氧疗 D级 7b 若患儿临床状况改善 则无需持续监测SpO2 D级 7c 对于有明显血流动力学异常的心肺疾病史或早产史的患儿 在准备停用氧疗时应给予密切监测 B 毛细支气管炎诊治指南 建议88a 慢性肺病 CLD 早产儿 35周 或先天性心脏病患儿可给予帕利珠单抗 palivizumab 预防治疗 A级 8b 帕利珠单抗用药方案为每次1