水电解质及酸碱平衡 .ppt

水电解质及酸碱平衡 南京中医药大学附属昆山中医医院外科王雪林2010 04 内容及计划 教材 李乃卿西医外科学参考书 共8节 计40分钟 8次第一节体液代谢 酸碱平衡及维持2学时第二节体液代谢的失调3学时第三节酸碱平衡失调3学时 体液代谢 酸碱平衡及维持 体液的含量和分布水的平衡体液的电解持含量及代谢体液平衡的调节酸碱平衡的维持水电解质和酸碱平衡在外科的重要性 人体 从生理学研究角度 人体 器官系统 器官 细胞 人体 从病理生理学研究角度 人体 器官系统 器官 细胞 体液体内存在的液体 包括水和溶解在其中的物质 体液平衡机体在神经 内分泌系统的调节下保持体液的含量 分布和组成等方面的动态平衡 以维持细胞内环境的稳定 内环境稳定Homeostasis CannonWB提出 所有高等动物通过一系列复杂的物理 化学和生理学过程来控制其自身稳定的能力 体液的容量及分布 2 3细胞内液 占体重的40 体液 占体重的60 组织间液15 1 3细胞外液 占体重的20 血浆5 体液量受多因素的影响 年龄 性别以及肥瘦 功能性细胞外液组织间液无功能性细胞外液第三间隙 水的平衡 饮水1000 1300食物700 900代谢水300 尿1000 1500肺350皮肤 非显性汗 500肠道150 2500 2500 水的来源 水的去路 单位 mL 成人每日水份出入量 特殊情况下人体对水的需要量 发热 体温超过38 增加10 1 高温 气温超过32 增加10 1 呼吸加快或气管切开 增加 倍腹腔暴露 增加0 5L 2 3h 水的生理功能 1 调节体温2 溶剂作用3 运输作用4 润滑作用 无机电解质的生理功能 1 参与新陈代谢2 维持体液渗透压和酸碱平衡3 维持神经肌肉静息电位和形成动作电位4 构成组织成分 体液电解质一般以离子形式存在 主要有Na K Cl 等无机离子 有机酸根和蛋白质负离子等 体液的电解质成分 体液的渗透压 决定水通过生物膜 半透膜 细胞膜 血管内皮 扩散 渗透 程度 取决于体液中溶质的分子或离子的数目 正常血浆渗透压 阳离子 151 阴离子 139 非电解质 10 300mmol L 280 310mmol L 1 各部位体液 所含阳离子与阴离子数相等 2 电解质分布的差异 ICF和ECF的主要阳离子和阴离子种类不同 3 ECF电解质总量较ICF多 但ECF与ICF的渗透压基本一致 4 血浆和细胞间液的电解质种类 含量雷同 但血浆蛋白质含量很高 6 8g 细胞间液蛋白质仅0 05 0 35g 体液平衡的调节 渗透压 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统血容量 肾素 醛固酮系统血容量意义 渗透压 肾 体液平衡的调节 渴感抗利尿激素肾素 血管紧张素 醛固酮系统心房利钠多肽利钠激素甲状旁腺素 酸碱平衡的维持 正常值 7 35 7 45维持 血液缓冲系统肺的呼吸肾的排泄细胞组织的缓冲池 体液代谢的失调 水的代谢平衡与失调钠的代谢平衡与失调钾的代谢平衡与失调钙的代谢平衡与失调镁的代谢平衡与失调磷的代谢平衡与失调 水的正常代谢脱水水中毒 钠的正常代谢高钠血症低钠血症 钾的正常代谢高钾血症低钾血症 钙的正常代谢高钙血症低钙血症 镁的正常代谢高镁血症低镁血症 磷的正常代谢高磷血症低磷血症 体液中的电解质含量 表达方式 换算 1mol 6 0221367 1023个 渗透压 定义溶剂中溶质微粒对水的吸引力 晶体渗透压 胶体渗透压 水在细胞内外的转移与晶体渗透压有关 在血管内外的转移与胶体渗透压有关 体液张力 体液渗透压 有效晶体渗透压 体液中所含溶质的总量 体液中不能通过半透膜的溶质量 水和钠的代谢紊乱 正常血钠 136 145mmol L 脱水 水中毒 等渗性缺水 定义 血钠浓度正常 细胞外液容量减少的一种缺水 等渗性缺水 消化液急性丢失体液在第三间隙的积聚大面积烧伤 病因 等渗性缺水 病理生理1 体液改变细胞外液缺失 血容量明显减少2 内分泌改变 等渗性缺水 临床表现 1 轻度2 4 2 中度5 3 重度6 7 实验室检查 1 血常规2 尿常规3 血清4 血气分析 等渗性缺水 治疗1 治疗原发病2 补液 补钠3 注意事项 高渗性缺水 定义 细胞外液容量减少 并有高钠血症的一种缺水 高渗性缺水 水摄入不足水分丢失过多鼻饲要素饮食 静脉高营养 病因 高渗性缺水 病理生理1 体液改变细胞内液缺失较重 血容量减少不明显2 内分泌改变 高渗性缺水 临床表现 1 轻度2 4 2 中度4 6 3 重度 6 实验室检查 1 血常规2 尿常规3 血清 高渗性缺水 治疗1 治疗原发病2 补液 补钠3 注意事项 补液量 ml 血钠值mmol L 142 体重Kg 4 女性3 儿童5 低渗性缺水 定义 细胞外液容量减少 并有低钠血症的一种缺水 低渗性缺水 胃肠道液长期持续丧失大创面慢性渗液大量应用排钠性利尿剂急性肾功能衰竭多尿期 失盐性肾炎等 病因 低渗性缺水 病理生理1 体液改变细胞外液呈低渗 早期出现低血容量性休克2 内分泌改变 低渗性缺水 临床表现 1 轻度缺钠缺钠相当于氯化钠0 5g Kg 血钠 135mmol L2 中度缺钠0 5g 0 75 Kg 130mmol L3 重度缺钠0 75g 1 25 Kg 120mmol L实验室检查 1 血常规2 尿常规3 血钠 135mmol L 低渗性缺水 治疗1 治疗原发病2 补液 补钠3 注意事项 补钠量 Nacl g 142 血钠值mmol L 17 体重Kg 0 6 女性0 5 缺钠程度 Kg体重 水中毒 定义 又称水过多或稀释性低钠 指在病理或人为的情况下 水的摄入总量大于决排出量 以致水在体内潴留 循环血量增多及细胞内水过多 水中毒 ADH分泌过多肾上腺皮质功能不全肾脏功能不全 病因 水中毒 病理生理水在体内潴留 细胞外液量过多 浓度稀释呈低渗 水分子向细胞内转移 细胞内外液均增多细胞外液量增多 致尿钠增多 细胞内液增多 细胞水肿 破裂 水中毒 临床表现 实验室检查 1 血常规2 尿常规3 血电解质测定 血钠降低 水中毒 治疗轻症者限水重症者输高张盐水 同时应用利尿剂 钾的异常 血清钾正常值 3 5 5 5mmol L钾的异常 低钾血症高钾血症 低钾血症 定义 血清钾 3 5mmol L 低钾血症 钾摄入不足钾丢失过多钾在体内分布异常 病因 低钾血症 低钾血症 低钾血症 低钾血症 低钾血症 低钾血症 低钾血症 治疗1 积极治疗原发病2 预防外科病人的缺钾3 补钾的原则尿多补钾 尽量口服 低浓度 慢速度 分阶段补给 高钾血症 定义 血清钾 5 5mmol L 高钾血症 钾摄入过多钾排出减少钾在体内分布异常 病因 高钾血症 高钾血症 高钾血症 高钾血症 临床表现 高钾血症 实验室检查 1 电解质2 心电图 高钾血症 治疗1 防治原发疾病2 降低血钾 促进血清钾向细胞内转移 使钾排出体外 3 拮抗剂 注射钙剂和钠盐 4 纠正其他电解质代谢紊乱 钙的异常 血清钙正常值 2 18 2 63mmol L异常 低钙血症高钙血症 低钙血症 定义 血清钙 2 18mmol L病因 1 维生素D缺乏 甲状旁腺功能不足等2 甲状旁腺损伤3 急性重症胰腺炎4 广泛坏死 低钙血症 临床表现 1 易激动 指端等针刺感 腱反射亢进2 低于2mmol L 手足抽搐3 Trousseau征Chvostek征 低钙血症 实验室检查 1 血清钙 2 18mmol L2 心电图 Q T间期延长 低钙血症 治疗 1 防治原发疾病2 10 葡萄糖酸钙或5 氯化钙3 纠正酸中毒4 口服钙片及维生素D 高钙血症 定义 血清钙 2 63mmol L病因 1 甲状旁腺功能亢进2 某些恶性肿瘤 高钙血症 临床表现 1 早期疲倦 呕吐等2 重症者严重头痛 至昏迷 4 5mmol L致死3 结石症 高钙血症 治疗 1 防治原发疾病2 高钙缺水者 补水利尿3 大剂量激素治疗4 肾功能不全者透析 镁异常 血清镁 0 75 1 25mmol L低镁血症 高镁血症 磷的异常 血清磷 0 96 1 62mmol L低磷血症高磷血症 第三节酸碱平衡及失调 酸碱物质的来源酸碱平衡的调节酸碱平衡的化验指标及意义酸碱平衡失调 一 体内酸性 碱性物质的来源 酸 能提供质子 H 的物质 如 HClH2SO4H2CO3NH 4 类型及来源 挥发性酸 H2CO3 CO2 H2O CO2 CO2 CO2 固定酸 H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮体 体内物质代谢产生 食物在体内转化或经氧化后生成 一 体内酸性 碱性物质的来源 碱 能接受质子的任何物质如 OH HCO3 Pr 1 蔬菜 瓜果中的有机酸盐 如 柠檬酸盐 苹果酸盐柠檬酸盐苹果酸盐药物或饮料中的小苏打 NaHCO3 代谢产生的NH3NH4 从而增加了体液中的OH 柠檬酸或苹果酸 继续氧化 分解 Na K HCO3 NaHCO3或KHCO3 碱性物质 H 二 酸碱平衡的调节 血液的缓冲肺对CO2呼吸肾脏的排泄与重吸收机体组织细胞 人体调节酸碱平衡的系统 一 血液缓冲系统的调节 缓冲系统 由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系 血浆中缓冲对 NaHCO3Na2HPO4Na 蛋白质H2CO3NaH2PO4H 蛋白质 红细胞中缓冲对 KHCO3K2HPO4KHbKHbO2H2CO3KH2PO4HHbHHbO2 碳酸氢盐缓冲对主要缓冲非挥发性酸与碱 血红蛋白缓冲对主要缓冲挥发性酸CO2 血液pH值与缓冲对比值的关系 PH pK lg 缓冲碱 缓冲酸 6 1 lg 20 1 6 1 1 3 7 4 只要使缓冲碱与缓冲酸的比值保持20 1 就可以维持血液PH不变 HCO3 H2CO3 汉 哈二氏方程 2 血液缓冲系统的作用 1 对固定酸的缓冲 由碳酸氢盐缓冲体系缓冲 CH3COCH2COOH NaHCO3CH3COCH2COONa H2CO3 CO2 H2O 强酸 弱酸 是缓冲固定酸的主要成分 抗酸成分 代表了机体缓冲酸的能力 碱储 二氧化碳结合力 A 血液流经组织B 血液流经肺部 CO2H2O KHbH2CO3 HHb K HCO3 碳酸酐酶 Cl 血浆 HCO3 K HHbO2 H2OCO2 KHbH2CO3 Cl CO2CO2 红细胞 红细胞 肺泡 2 对挥发酸的缓冲作用 由红细胞内血红蛋白缓冲 组织CO2 HCO3 Cl 3 对碱的缓冲作用 Na2CO3 H2CO32NaHCO3Na2CO3 NaHPO4Na2HCO3 Na2HPO4Na2CO3 H 蛋白质NaHCO3 Na 蛋白质 二 肺脏对酸碱平衡的调节 肺通过呼吸频度 深度排出CO2和调节血液中CO2分压 维持 HCO3 H2CO3 等于20 1 保持PH 7 4 血液中PCO2 H2CO3 HCO3 H2CO3 20 1 PH下降 延髓呼吸中枢 呼吸加深加快 CO2呼出 CO2分压 H2CO3 HCO3 H2CO3 20 1 维持PH 7 4 肺只调节缓冲对中H2CO3的浓度 HCO3 的浓度主要通过肾脏来调节 三 肾脏对酸碱平衡的调节 主要作用 排出固定酸 保留并维持血中碱储量 以调节血液pH值 H Na 交换主要机制 NH4 Na 交换K Na 交换 1 H Na 交换 泌H 重吸收尿液中的NaHCO3 血浆 肾小管细胞 肾小管腔 原尿 H2O 碳酸酐酶 CO2 H2CO3 HCO3 H NaHCO3 Na HCO3 Na H H2CO3 H2O NaHCO3 CO2 通过H Na 交换 可将肾小球滤过的NaHCO3几乎重吸收入血 CO2 1 H Na 交换 磷酸氢盐的酸化 血液 肾小管上皮细胞 肾小管原尿 H 2 O CO 2 碳酸酐酶 H 2 CO 3 HCO 3 H Na 2 HPO 4 Na NaHPO 4 NaH 2 PO 4 终尿 Na NaHCO 3 CO 2 2 NH4 Na 交换 血液 肾小管上皮细胞 肾小管原尿 H 2 O CO 2 碳酸酐酶 H 2 CO 3 HCO 3 H NaCl Na Cl Na NH 4 Cl NaHCO 3 谷氨酰胺 氨基酸 NH 3 终尿 NH 3 经NH4 Na 交换 将管腔液中强酸盐的Na 换回 以重新生成NaHCO3 并使强酸根以铵盐形式排出体外 从而避免形成强酸盐而损害组织 3 K Na 交换 H Na 交换受血浆K 浓度制约 高血钾 H Na 交换 K Na 交换 酸中毒 低血钾 K Na 交换 H Na 交换 碱中毒 K Na 交换与H Na 交换有竞争作用 排出H 及重吸收HCO3 排出磷酸盐排出氨 肾脏对酸碱平衡的调节 三酸碱平衡的化验指标及意义 pH值7 35 7 45PaO280 100mmHgSaO2P50与O2解离曲线的关系PaCO2CO2CP 7 TCO28 ABactualbicarbonate与SBstandardbicarbonat 9 BEbaseexcess10 AG 四 酸碱平衡紊乱 呼吸性碱中毒 H2CO3 代谢性碱中毒 NaHCO3 呼吸性酸中毒 H2CO3 NaHCO3异常 代谢性酸中毒 NaHCO3 H2CO3异常 代偿性酸 碱中毒 酸碱平衡失调 调节 PH不变 失代偿性酸 碱中毒 酸碱平衡失调 调节 PH 7 35或 7 45 1 代谢性酸中毒 1 基本原因固定酸产生过多糖尿病并发酮症酸中毒 乳酸酸中毒 服用过多酸性药物 NaHCO3丢失过多严重腹泻 肠瘘等 固定酸排出障碍肾病 肾功能衰竭等 以上原因可使血浆NaHCO3原发性减少 代谢性酸中毒 2 代偿机理举例 酮症酸中毒血液 乙酰乙酸 NaHCO3 乙酰乙酸 Na H2CO3肺 pH H 呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快 CO2呼出 血浆 H2CO3 肾 泌H 泌NH3 NaHCO3重吸收 固定酸排出 尿液酸度 经上述代偿 NaHCO3 H2CO3 20 1 pH 正常 代偿性代谢性酸中毒 NaHCO3 H2CO3 20 1 血浆pH 失代偿性代谢性酸中毒 3 基本特征血浆 NaHCO3原发性 血CO2 CP 肺 呼吸加深 加快 PCO2 肾 尿液酸度 铵盐排出 代偿性pH正常 失代偿性pH下降 酸中毒 高血K 4 临床表现1 呼吸深快 通气量增加 2 面部潮红 心率加快 血压降低 3 心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低 4 肌张力降低 腱反射减退 5 化验结果改变 p91 5 诊断pH 7 35 HCO 3 21mmol L 6 治疗去除病因 同时纠正水电解质平衡紊乱 计算公式p92 代谢性碱中毒 1 基本原因 大量丢失酸性胃液剧烈呕吐胃液引流 服用过多的碱性药物胃溃疡患者 服用大量NaHCO3 低血钾 碱中毒 丢失大量胃酸 使原来用于中和胃酸的NaHCO3重吸收入血 血 NaHCO3 代谢性碱中毒 2 代偿机理举例 剧烈呕吐血液 NaHCO3 肺 pH H 呼吸中枢兴奋 呼吸变浅变慢 CO2呼出 血浆 H2CO3 肾 泌H 泌NH3 NaHCO3重吸收 固定酸排出 尿液酸度 经上述代偿 NaHCO3 H2CO3 20 1 pH 正常 代偿性代谢性碱中毒 NaHCO3 H2CO3 20 1 血浆pH 失代偿性代谢性碱中毒 3 基本特征血浆 NaHCO3原发性 血CO2 CP 肺 呼吸变浅 变慢 PCO2 肾 尿液酸度 铵盐排出 代偿性pH正常 失代偿性pH增高 碱中毒 血 Ca2 手足抽搐 4 临床表现1 呼吸浅漫2 精神症状3 神经肌肉兴奋性增加4 化验检查结果异常 5 诊断HCO 3 26mmol LpH 7 45 6 治疗p94去除病因 治疗原发病 计算公式 需补给的酸量 mmol 测得的SB或CO2CP 正常的SB或CO2CP 体重 kg 0 4 呼吸性酸中毒 1 基本原因各种原因致呼吸功能障碍 CO2排出 血 H2CO3 如 脑膜炎 喉头水肿 异物堵塞气管 溺