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省外勘察企业进琼单项备案申请表企业名称：填表日期： 年 月 日海南省住房和城乡建设厅制企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业填报的 及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请单项备案提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名） （公章）年 月 日一、企业情况企 业 名 称营业执照证号法定代表人职 务移动电话技术负责人职 务职 称企业资质资质证书有效期单位出图章（资质章）印模进琼分支机构名称营业执照证号进琼分支机构备案日期进琼分支机构备案手册有效期进琼分支机构备案手册备案范围进琼分支机构负责人职 务移动电话本项目负责人本项目技术负责人姓名移动电话姓名移动电话年龄照片年龄照片注册执业资格注册执业资格注册编号注册编号职称职称身份证号身份证号二、拟承接工程项目情况建设项目名称项目地址单项合同勘察费 （万元）折合钻探进尺 元/项目总投资（万元）建设单位名称联 系 人电 话承担勘察范围建设项目规模工程类别工程勘察等级层数及规模土工试验情况：钻探队伍情况：勘察合同签订日期勘察报告交付日期承接方式直接委托 公开招标 邀请招标 其他是否进入招投标交易中心项目招投标情况招标代理机构名称代理机构资质等级招标时间中标书编号中标日期中标承包价招投标备案（见证）部门三、派驻本项目的专业技术人员序号姓 名职 称（注明专业）从事专业职务勘察设计工龄身份证号码1234567891011121314151617181920四、本项目注册执业人员序号姓名年龄职称（注明专业）注册类别及等级执业印章号身份证号码以上注册执业人员印模：五、企业申请意见及建设行政主管部门审查意见企业申请单项备案意见 （公章）法定代表人：
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