关键词中间综合症.doc

【关键词】 中间综合征； 急救与护理 【Key words】 Intermediate syndrome; First aid and nursing 急性有机磷中毒（AOPP）是临床常见的急症之一，特别是基层医院及农村地区，由于农药管理不善，加之人民群众自护意识较差,发病率及死亡率较高。近年来，随着急诊水平的提高，救治率大大 地提高。但因急性有机磷农药中毒所致的综合征(IMS)属于呼吸衰竭新类型，是影响AOPP患者抢救成功的主要原因，也是AOPP患者死亡的主要原因。曾有报道IMS死亡率高达90.9%1。为了探索和寻求一套科学合理有效的治疗、护理方案，近10几年来对IMS的急救与护理方法进行了不断的探索与研究，取得了一定的成功经验。现就国内对其研究进展综述如下：1IMS的临床特征重度有机磷中毒，有明显胆碱能危象临床表现，血清胆碱酯酶(CHE)ITTL活力0%-25%，入院后给予洗胃常规治疗，在中毒好转后分别于中毒29-76小时(平均49.2+-0.20)小时出现如下症状与体征：1.1呼吸困难、呼吸无力、呼吸音低，胸闷憋气，其中呼吸停止(多在出现呼吸困难后1-3小时 ，平均1.31+-0.20小时)1.2头颈活动无力，说话无力1.3其它表现：表情淡漠，吞咽困难，呛咳，眼睑下垂，眼球运动障碍1.4并发症：肺部感染，上消化道出血，心脏骤停，ARDS。患者最具特征性的临床表现是呼吸机无力或麻痹，开始出现呼吸费力，逐渐出现呼吸浅快，不规则，最后呼吸停止。 IMS在急性有机磷农药中毒2-5d发生，也可出现在中毒后的早期，甚至不足1小时，如0.5小时、8小时、10小时等，或出现在中毒的晚期6-8天2。多在胆碱能危象消失后和迟发神经病变发生前出现的部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌及四肢近端肌肉和呼吸肌力减退或麻痹为特征的一组综合征3。张林之等4研究提出AOPP出现IMS后，主要表现在V、对颅神经所支配肌肉出现功能障碍，以所支配的肌力减弱或麻痹为主。如患者出现：胸闷，四肢麻木及无力，说话声音微弱及嘶哑，眼球活动受限，吞咽困难，抬头困难，腱反射减弱和消失，口唇肢端发绀，意识模糊等。尤其是部分患者在意识清醒的情况下，也可出现上述症状。特别是胸闷，气憋，呼吸动度减弱，呼吸浅速等。2发病机制 AOOP致IMS是近几年来才引起重视的，发病机制尚不明确，一般认为与AOPP引起的神经肌肉接头乙酰胆碱酯酶被抑制后，蓄积在突间隙的大量乙酰 胆碱持续作用于突触后膜上的N 2受休，导致递质传递障碍。IMS者在中毒症状消失后，自主呼吸功能不能很快恢复的机制不详。有报道甲胺磷中毒后经过一定潜伏期可能出现跌到性肌病，故推测IMS的呼吸机麻痹可能与有机磷化合物对神经及肌肉的双重损害有关。IMS的发病时间报道不一，IMS病程呈自限性，多在8-20天内恢复，提示志AOPP致IMS时骨骼肌乙酰 胆碱受体呈可逆性下调有关。3.急救与护理3.1 严密观察，及时发现，及早处理。IMS多在急性中毒后2-5d发生。临床护士应严密观察患者是否出现胸闷、四肢麻木及无力、说话声音微弱及嘶哑、眼球活动受限、吞咽困难、抬头困难、腱反射减弱或消失、口唇肢端发绀，意识模糊等5。上述症状的出现常提示IMS的发生，应及时通知医师并做好相应的急救措施。以前曾报道IMS的发生与胆碱酯酶活性（CHE）测定无确切的相关关系5。近有研究报到，CHE活力持续低下是IMS的启动因素，CHE活力的尽快恢复，是AOPP救治成功的中心环节3。说明CHE活力测定作为判断IMS是至关重要的。对呼吸、心电、血氧饱和度等监护也是发现IMS的有力措施。故系统、严密观察对预防或治疗IMS是非常重要的。3.2 严密观察阿托品的用量、阿托品化指标及阿托品过量的指征 在抢救AOPP患者中，阿托品的正确使用是成功的关键，但IMS一旦出现，用阿托品是无效的，且易造成中毒或加重病情1，6。有学者指出IMS发生可能与大剂量阿托品过量中毒有关2，3。所以在AOPP患者急救中临床护士应严格掌握阿托品的使用原则：早期、足量、反复、持续迅速阿托品化。并认清阿托品化和阿托品中毒的区别和尺度的把握7。阿托品化与阿托品过量的识别在抢救护理中，既重要又难以把握。有文献报道8，评价阿托品剂量的传统“阿托品化”指标，实际上已呈现M胆碱受体被过度阻断的表现，并提出异常分泌物的消失和体温、脉搏的变化是比较可靠而又便于观察的指标。患者在达到阿托品化的过程中体温呈上升趋势，上升幅度为1.2-1.9。如果体温在37.5-38.8，心率超过120次/min以上，无其他原因可解释，结合大剂量阿托品应用史，应及时通知医生考虑减量或暂停应用。体温超过39，除立即停用阿托品外，应行物理降温。有研究证明8：皮肤干燥、无汗、发红、体温上升幅度较大（39.5），脉率增值超过45%，是判断阿托品过量的有价值的体征。躁动不安不应作为判断阿托品化的标准和阿托品减量的指征。瞳孔散大和肺部湿罗音减少可作为辅助观察指标或应用阿托品后有效的一般指征。所以严格掌握阿托品用量、阿托品化指标及阿托品过量的指征是预防IMS发生的有效措施之一。3.3 建立人工气道 IMS的抢救治疗，主要是针对呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭9。呼吸肌麻痹一旦形成，立即建立人工气道，行机械通气。机械通气几乎是目前国内外唯一有效的急救治疗措施10。人工气道包括气管内插管和气管切开两种类型：3.3.1 气管插管 病人出现严重紫绀， 呼吸达30-35次/min以上，呼吸运动不协调，甚至意识模糊者，应立即行气管插管，进行机械通气，保持气道通畅，目前提倡选用低气囊气管插管8。此气管插管组织相容性好，可延长气管导管留置时间，减少并发症和气管切开的机率11。气管插管一般不超过24-48h，因插管时间延长，易造成喉头水肿，局部组织缺血坏死，所以超过24-48h自主呼吸仍未恢复者行气管切开12。3.3.2 气管切开 对重度呼吸肌麻痹时间较长或气管插管效果不佳时，即使患者神志清醒，也应立即行气管切开。3.3.3 人工气道的护理 一旦行气管插管或气管切开，应加强护理以减少并发症。具体护理措施除常规护理外应加强以下几方面的护理：插管时配合：在插管操作时，人工呼吸支持停止时间应30s。如插管时间1min，要适当提高吸入氧浓度，以保证足够氧饱和度。插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物返流吸入肺内。气管插管气囊充气：充气不宜过多，以免压力过高，阻断局部粘膜的血液供应，导致粘膜坏死、气囊狭窄、变形、甚至发生气管食管瘘等并发症。气囊充气时采用间断分次少量充气。每4h放松气囊1次，2-5min/次。气管内吸痰的观察与护理：当病人出现口唇发绀，血氧饱和度下降，呼吸机发生高压报警,听诊双肺有明显湿罗音时，提示气道堵塞，通气不良，应积极行吸痰。吸痰动作要轻柔，避免损伤气管粘膜。一般情况下吸引管常深入右支气管内。欲清除左支气管内痰液可将病人的头尽量右转，便于吸痰管插入。每次吸痰时间少于15s，吸痰前后2-3min给予过度通气及调高吸氧浓度，吸痰管的直径要小于气管插管内径的1/2。吸引负压不超过0.01mPa。合理的气道湿化：此类患者因气道分泌物排出不畅易引起微痰栓。传统方法是将药物加入生理盐水中湿化.文献报道12,湿化液采用无菌蒸馏水和0.45%盐水效果优于生理盐水.王和阙13经临床观察研究指出，人工气道洗涤法明显优于湿化法。陈超男14认为,用1.25%碳酸氢钠溶液进行气道冲洗是保证气道湿化和预防肺部感染较为可靠的措施。方法：江东红15给不接呼吸机的气管切开病人在套管外口接人工鼻, 起到了预防呼吸道水分丢失,防治痰痂赌管,保证气道通畅的作用。杨有娟16对65列颅脑损伤、脑出血的气管切开病人用人工气道持续氧雾化和持续滴注湿化法进行了比较,认为持续氧雾化法优传统的持续滴注湿化法,大大的提高了气道湿化的安全性和有效性。呼吸机相关问题的处理：定时更换、消毒呼吸机管道。每日更换湿化灌内的蒸馏水，控制湿化灌内的温度在45-5017。严密观察呼吸机的各项参数，保证潮气量10ml/Kg，平台压3.34Kpa，Fio240%，呼吸频率12-20次/min，呼吸比（I/E）1:1.5-2.0，呼吸末正压（PEEP）初选为O11,18。随时根据血气分析等观察病人的情况，调整呼吸机各指标。妥善固定气管导管，严密观察体外部分的长度。烦燥病人给予约束，必要时给适量镇静剂。3.4 复能剂应早期、足量、反复使用 复能剂的应用早期（2h以内）、足量（第1个24h内氯磷定8-10g）、反复应用。中毒2小时内应视为复能剂的黄金时间，对IMS的治疗与预防有一定的作用4，19。佟飞等3认为突击量氯磷定不仅可以减少IMS的发生而且对呼吸衰竭者还可缩短机械通气时间，大大提高IMS治愈率，对IMS具有明确的防治作用。但因国内近几年来复能剂应用研究报道少，所用解磷定针剂复能作用弱，溶解度差，只能静点给药，如静点速度太快或过量可引起呼吸肌功能阻断，抑制胆碱酯酶的活性7。赵德禄等20依据临床经验，试验研究及国情提出AOPP所致IMS以突击量氯磷定为急救方案，首日氯磷定用量10g左右。方法：氯磷定1g/h肌肉注射，连续3次；以后每2h1次，连续3次；再以后每4h1次，直至24h。24h以后每4-6h1次，2-3天为1个疗程。3.5 纳洛酮的应用 近几年来，随着纳洛酮在急诊中的应用进一步广泛，其亦可做为有机磷中毒的辅助药物。特别是在IMS中应用。惠志清等1研究指出，加用纳洛酮静注，可以促进苏醒、缩短昏迷的时间，便于排痰和防治呼吸道感染，改善循环、逆转休克、减少心肺、脑血管并发症的发生。与复能剂同用，可克服其抑制呼吸中枢的副作用，所以它是提高IMS抢救成功率的有效措施。3.6 预防感染 一旦发生IMS后，急需一些侵袭性的操作，如气管插管、气管切开、持续导尿等极易造成感染。在给此类患者行各项操作技术时应加强洗手，有调查研究发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌可达103-105cfu/cm213。宋芹等21研究指出此类病人感染部位以呼吸道占首位，其次是泌尿系和消化道，所以应加强对此类病人的基础护理。3.6.1 加强口腔护理 有许多文献报道15：口咽部定植细菌为呼吸道感染细菌的一个重要来源，所以加强口咽部的护理对预防呼吸道感染很重要。每日2-3次擦洗口腔。对于气管插管的患者采取口咽部冲洗，即在气囊充气的情况下，用10ml注射器抽取温生理盐水（温度32-35）快速从患者口腔一侧注入接着用吸引器吸引。反复数次，同法从对侧进行，最后彻底吸净口腔内液体。使用气管插管的患者最好改从经鼻进路插管，有利于护理。合理使用抗生素,避免耐药菌珠的繁殖。3.6.2 病室环境要求 保持室内空气新鲜，定时通风，室温保持在2022，湿度保持在6070，设单人病房。对于室内空气消毒，易滨等22用MKJ型空气洁净器进行消毒，试验表明，该设备因采用三级净化、组合式正离子吸附除菌及洁净空气原理，效果可靠、使用方便，能在人员流动情况下进行持续空气消毒，无不良反应。 3.6.3管护理23 对AOPP患者在使用阿托品的同时给予保留尿管，在导尿管留置的第2天，用0.15mmol/L生理盐水500ml加庆大霉素16104u常规行膀胱冲洗；每日2次，并用生理盐水清洗尿道外口。3.6.4合理的营养支持由于IMS患者出现呼吸肌麻痹，轻者吞咽困难、呛咳无法进食，再加之AOPP早期患者应禁食水，为了维持患者电解质平衡，保证营养摄入需求，提高机体的抵抗力，应根据病人的情况，给予鼻饲和胃肠外静脉营养（TPN）。3.7 心理护理 此类病人常因家庭纠纷或其它原因产生负性情绪，加之应用阿托品，气管插管或气管切开，留置尿管或置胃管而不适及无法讲话，常产生恐惧、焦虑、烦燥等情绪，甚至拒绝治疗，给抢救和护理常来了一定的难度。针对此种现象，加强心理护理显得尤为重要。我们可采取多种护理手段。如诱导、暗示、示范、鼓励等。做好耐心细致的解释工作，并教会病人采用会话卡、写字、打手势或点头、摇头等交流方式。用真诚的爱心、良好的技术对待他们，使他们树立生活的信心，正确面对问题，积极配合治疗。同时动员家庭支持系统共同行心理疏导。在此期间，尊重患者的隐私，实行医疗保密。 小 结：从1987 IMS的首例提出至今20余年，IMS的急救与护理取得了很大的成功。IMS的救治中最关键是建立人工气道，进行机械通气、合理、正确的使用解毒剂和复能剂，采取综合护理是治疗成功的基础。由于IMS发生机制尚不清楚，对IMS的治疗还处在不断探索与研究中，对其的护理也处于不断的探索之中。参考文献1 惠志清，朱莎，周玉梅等纳洛酮抢救有机磷中毒中间综合征的临床研究临床急诊杂志，2002，3（1）：26-272 李昌达，雷云锦浅析急性有机磷农药中毒致中间综合征临床荟萃，2002，17（2）：98-993 佟飞，田英平，石汉文等重用氯磷定对急性有机磷农药中毒中间综合征的防治探讨中国急救医学，2002，22（11）：667-6684 张林三，饶林，张晓农急性有机磷农药中毒致中间综合征38例诊治分析临床急诊杂志，2002，3（3）：130-1315 连改香，王建秀，任岚急性有机磷中间综合征的抢救与护理中华护理杂志，2002，37（6）：415-4166 马爱珍，张占忠等有机磷农药中毒的几种特殊类型临床荟萃，2002，17（8）：488-4897李会明，蔡小飞，闫延芝有机磷农药中毒中的阿托品中毒问题，附36例阿托品中毒原因分析临床急诊杂志，2002，3（3）：1348. 吴勤急性有机磷农药中毒救治中的护理进展中华护理杂志，2003，38（3）：203-2049. 王稳全急性有机磷中毒致中间综合征34例临床分析中国急救医学，2002，22（11）：36610. 张文美. 机械通气治疗有机磷农药中间综合征的护理体会. 护士进修杂志， 2000，15（3）：22911. 李瑞华,李秋健.有机磷致中间综合症病人气管插管机械通气时护理.中华护理杂志,2002,17,(5):344-