基药目录解读新PPT课件.ppt

2020 3 21 1 国家基本药物临床应用指南 国家基本药物处方集 解读 六安市中医院刘国彬 2020 3 21 2 2020 3 21 3 关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见 国卫药政发 2014 50号 促进基层合理用药是基本药物制度重要目标 全部配备优先使用基本药物是前提 要加强医疗机构药品使用管理 鼓励优先使用基本药物 处方点评等方式加强监管 提升合理用药水平 继续加强基本药物合理使用培训 推广 国家基本药物临床应用指南 和 国家基本药物处方集 巩固基层培训全覆盖成果 2020 3 21 4 实施基本药物制度改革后 安徽省抽样地区基层医疗卫生机构处方用药在数量和用药结构的合理性方面均优于改革前 医务人员用药行为得到进一步规范 但改革后注射剂处方率呈上升趋势 主要与医务人员和患者用药偏好有关 一方面可能因为该地区或机构内医务人员合理用药意识不够 尤其缺乏正确的注射剂类药品用药知识 另一方面也可能与居民过分依赖注射剂的药品使用观念有关 安徽省基层医疗卫生机构基本药物制度实施效果 卫生经济研究 2013年第4期 基本药物制度实施情况 2020 3 21 5 患者对社区卫生服务机构实施国家基本药物制度的总体满意度较高 但对处方合理性和药品种类的满意度相对较低 除了药品价格 用药合理性及医务人员的技术水平 影响患者到社区卫生服务机构就诊 国家基本药物制度对社区卫生服务机构发展及患者满意度影响的调查分析 中国药房 2014年 25 16 基本药物制度实施情况 2020 3 21 6 基本药物制度的实施对注射剂使用率的下降做出了一定贡献 基本药物制度的实施暂时尚未有效遏制抗生素滥用 抗生素使用率下降并不明显 个别基层医疗机构抗生素使用不降反升 基本药物制度的有效实施与临床医师的处方行为密切相关 要有效规范临床医师的基本药物处方行为 尤其要加强全科医师和药学人员的培训工作 推动科学规范合理地使用基本药物 基层医疗机构实施基本药物制度的现状调查 以山东省3个县为例 卫生经济研究 2014年第5期 基本药物制度实施情况 2020 3 21 7 内容要点 2012版国家基本药物 临床应用指南 处方集 特点 指南 和 处方集 使用说明 指南 和 处方集 与合理用药 指南 和 处方集 使用举例目的 遵循 指南 和 处方集 规范科学诊疗 合理使用国家基本药物 2020 3 21 8 指南 和 处方集 的特点 为规范基本药物使用 制定国家基本药物 临床应用指南 和 处方集 遵循科学 严谨 简明 实用的原则 指南 处方集是确保基本药物公平可及 安全有效 合理使用所必需的基础性技术文件 是实施基本药物制度的重要载体 因此 为医生规范使用基本药物提供极其重要的帮助 指南 和 处方集 的特点 权威性 政府主导 卫计委主要领导挂帅 药政司负责组织 组织编写 中国执业药师协会专家团体 全国三级医院专家 包括院士 药典委员会委员 临床一线医学 药学 药理毒理专家高质量 统一的编写过程与要求 专家团队组成编写前有讨论 编写 审稿 主编审稿 主委审稿 规范性 内容与现有各学科诊疗指南 临床路径 重大公共卫生疾病治疗方案 药品标准和说明书保持一致 2020 3 21 9 2020 3 21 10 指南 和 处方集 的特点 2012版基药目录增加了品种数量 520vs307 抗肿瘤药 抗微生物药 消化系统药 激素和内分泌用药增补较大结构调整 补充抗肿瘤 血液病和儿童用药规范了剂型 规格 指南 化学药品和生物制品部分覆盖了19大类疾病254个病种 并有针对性地增加了适用于老年 妇女 儿童临床诊疗 合理用药的专项内容 指南 中成药部分覆盖了173个中医病 证 对应西医疾病177个 特别细化了儿童药品适宜剂型 规格的使用 中药注射剂以及联合用药等注意事项 2020 3 21 11 国家基本药物目录 儿童用药分析及思考中国药事 2014 28 4 349 353 2020 3 21 12 国家基本药物目录 儿童用药分析及思考中国药事 2014 28 4 349 353 2020 3 21 13 指南 处方集 将常见病的诊断 治疗 处理 用药等标准化 规范化 使医疗机构特别是基层更准确 合理地对常见病进行诊断 治疗 合理选择使用基本药物 减少药源性疾病发生 保证用药有效性 安全性和经济性 2020 3 21 14 指南 尽量做到简明扼要 若需了解更加详细的药物信息可参考 处方集 临床医师可以根据 指南 处方集 使用基本药物进行治疗用药 建议通读 指南 国家基本药物临床应用指南 使用说明 2020 3 21 15 2020 3 21 16 指南 的特点 全面 简略 疾病覆盖广泛 新版 指南 仍以基层常见病 多发病为切入点 主要用于指导基层医疗卫生机构医务人员临床规范合理使用国家基本药物 同时 也指导其他医疗机构合理使用基本药物 药物治疗为主 集中关注基本药物给药途径 剂量 相关内容比重少 概述 诊断 注意事项占 50 2020 3 21 17 实用性 药物使用方法具体 直接介绍用法用量 理论阐述少 基本没有发病机制 病理等内容 在部分药品的使用注意事项中 还对药物与药物 药物与食物的相互作用进行了补充说明 以使治疗方案进一步细化 明确 非基本药物写在 注意事项 指南 的特点 与2009版比较增加 肿瘤 新章节血液病 血液系统疾病 获得性再生障碍性贫血 血友病 急性白血病 慢性粒细胞白血病 儿童白血病 等7个 其他 终末期肾脏病 尿崩症 布鲁菌病 接触性口炎等少量疾病 主要是20种重大疾病 指南 的特点 2020 3 21 18 2020 3 21 19 在临床中 医师结合病人具体情况 按照相关的诊疗规定和 指南 制定个体化药物治疗方案 如经治疗病情无明显好转 或超出基层医疗机构诊疗能力的病人 应当及时转诊 2020 3 21 20 指南 使用说明 主要内容四个部分 概述 诊断要点 药物治疗 注意事项 主要对疾病流行病学 病因 重要发病机制等进行简单介绍 使基层医生能对疾病整体情况有所认识 2020 3 21 21 主要内容四个部分 概述 诊断要点 药物治疗 注意事项 主要基于临床表现 实验室检查以及常用的的辅助检查以及基层医疗机构能够开展的辅助检查 对一些无法开展但诊断必须的一些检查也作了介绍 2020 3 21 22 主要内容四个部分 概述 诊断要点 药物治疗 注意事项 指南 的主要部分 对基本药物的使用方法 疗程等作了详细介绍 针对部分儿童常见疾病增加了儿童用药的用法用量 这使基层医生能够直接根据 指南 用药 如需详细的药物信息可参考 处方集 2020 3 21 23 主要内容四个部分 概述 诊断要点 药物治疗 注意事项 对一些重要的实验室检查 非药物治疗手段 药物不良反应 患者转上级医疗机构指征作了介绍 由于某些疾病的治疗还须使用非基本药物 指南 也介绍了这些非基本药物的使用方法 供基层医生参考 以指导基层医生全面了解疾病治疗整体情况 例 肺脓肿青霉素过敏者 血流感染可选用万古霉素 严重新型隐球菌脑膜炎也可两性霉素B 附录收录重大传染性疾病的国家标准治疗指南肺结核的化疗方案 耐多药结核防治管理工作方案 摘要国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案抗疟药使用原则和用药方案麻风病的联合化疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗儿童感染性疾病的预防和治疗 国家抗微生物指南 中国免疫规划接种表体表面积表DuBois 2020 3 21 24 2020 3 21 25 指南培训大纲 根据 基本药物情况 疾病发生情况 基层医师技术状态治疗疾病分为 掌握 基层常见病 基本药物可以解决熟悉 基层较为复杂常见病 可以利用基本药物进行初步处理的疾病 初步处理后 需要及时转上级医疗机构 通过学习能够利用基本药物对这些疾病进行初步处理 并适时转上级医院进一步处理 了解 处理较为棘手 处理与基本药物有关 但诊治需要更为全面的检查和更多药物 基层医疗机构多不能独立处理 国家基本药物处方集 使用说明 2020 3 21 26 2020 3 21 27 处方集 的特点 编写参照了 中国药典 2010版 及增补版 卫生部部颁标准 SFDA局颁标准及中国药典 临床用药须知 也参考了国内外临床指南和诊疗规范 所涉及适应症和用法 用量严格按照国家批准的较规范的说明书剂型严格控制在国家基本药物目录规定的剂型范围内 2020 3 21 28 增加了儿童常见疾病临床安全合理用药的内容总论中强调儿童药代动力学特点 用药剂量计算和用药的注意事项 适用于儿童的药物专门列出用法用量 附录增加 肝肾功能受损儿童用药 和 儿科临床常用药物监测的药动学参数 内容 处方集 的特点 2020 3 21 29 安全用药和不良反应也是被强调的重点 主要依据药品说明书 并根据SFDA药品不良反应监测中心所颁布的药品不良反应报告 及参照核心期刊报道的临床应用过程中出现的不良反应 进行综合归纳 力求客观准确地反映药物不良反应的情况以指导临床安全用药 处方集 的特点 2020 3 21 30 处方集 使用说明 处方集 由六部分组成 前言使用说明总论各论附录索引 1 合理使用药物的概述2 药品不良反应和药品不良反应监测3 药物的体内过程4 影响药物的作用因素5 特殊人群的用药6 肝肾功能不全的患者用药 2020 3 21 31 处方集 由六部分组成 前言使用说明总论各论附录索引 针对该类药物或个别药品在作用或应用方面的个性和共性 并结合与该类药有关疾病关系密切的选药 用药 不良反应等问题进行叙述 每个品种按 药理作用 药代动力学 适应证 禁忌证 不良反应 注意事项 药物相互作用 用法和用量 剂型和规格 等9项编写 涉及儿童剂型在 用法用量 列出 2020 3 21 32 处方集 由六部分组成 前言使用说明总论各论附录索引 1 处方管理办法2 处方常用拉丁文缩写3 药物的妊娠安全性分类表4 肝肾功能受损儿童用药 药物选择 剂量调整 5 儿科临床常用药物监测的药动学参数6 抗菌药物在特殊人群中的应用7 药代动力学符号注释8 部分医学 分子生物学及相关名词英文缩写 2020 3 21 33 处方集 由六部分组成 前言使用说明总论各论附录索引 药品中 英文通用名称索引 2020 3 21 34 处方集 使用说明 各论 10项主要内容 药理作用 药代动力学 适应证 禁忌证 不良反应 注意事项 药物相互作用 用法和用量 剂型和规格 贮存 结合说明书 对于缺少的如小儿 新生儿 或特殊疾病的用法等内容进行补充 对于肝肾功能不全患者等特殊情况添减剂量调整方案 进行添加修订 补充部分药物的作用机制或其他不完整内容 新增 2020 3 21 35 附录提供特殊人群用药信息药物的妊娠安全性分类表肝肾功能受损儿童用药儿科临床常用药物监测的药动学参数抗菌药物在特殊人群中的应用 2020 3 21 36 指南 处方集 与合理用药 一 合理用药的基本原则1 正确的疾病诊断和正确的药物选用 做到有的放矢 防止误诊误治 2 注意病史和用药史 明确用药指征 防止药源性疾病 3 用药个体化 由于个体差异导致药物剂量等值而作用不等效 有些必须监测患者的血药浓度变化及药物反应 甚至根据药物基因组学调整给药方案 达到用药个体化 2020 3 21 37 4 严格掌握适应证 防止药物滥用而造成的不良后果 5 注意药物相互作用 包括体内体外 6 注意药物的不良反应 7 根据药物及其制剂的药动学和药效学特点 合理选择和应用 包括合理地给药途径 恰当的剂量 准确的给药时间和间隔 适宜的疗程等 2020 3 21 38 二 临床用药不合理的现象1 未强调给药方案的科学合理剂量途径次数疗程 2020 3 21 39 2 对病人基本情况了解不够 未强调个体化给药特殊生理状态老年人 新生儿 儿童 孕妇 哺乳期特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全 免疫功能缺陷 2020 3 21 40 老年人用药的特点疾病的复杂性合用的品种多不良反应较多病情的变化快小儿药动学特点药物酶系不成熟 血浓度偏高肾发育不全 药物排泄减少细胞外液量大 药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松 游离药物多 2020 3 21 41 孕妇药动学特点血容积大 肾血流量大 分布容积大 剂量宜增 对药物毒性敏感 药物通过胎盘 影响胎儿 2020 3 21 42 3 药物不合理的配伍 如理化配伍禁忌的药物合用 药理作用机制相同的药物配伍 药物代谢相互影响的药物的配伍等 2020 3 21 43 遵循 指南 规范用药 明确诊断 制定恰当的治疗方案注意药物安全性注意特殊人群的药物使用合理选择药物正确的方法使用药物做好患者用药指导 2020 3 21 44 指南 和 处方集 使用举例 制定治疗方案例1 支气管哮喘 药物治疗 在哮喘严重程度不同分级下制定方案 明确 2受体激动剂吸入剂 糖皮质激素 茶碱等药物选择 单次剂量 用药频次 以及糖皮质激素静脉 口服用药的时机 用法用量 间隙发作 2受体激动剂吸入剂轻度持续 糖皮质激素吸入剂 2受体激动剂吸入剂中度持续 糖皮质激素吸入剂 2受体激动剂吸入剂 茶碱类口服重度持续 糖皮质激素吸入剂 2受体激动剂吸入剂 激素 茶碱类静滴 2020 3 21 45 注意药物安全性例1 支气管哮喘 注意事项 糖皮质激素不同用药途径时的安全性问题 如何预防 吸入后用清水含漱口咽部 不同半衰期糖皮质激素的选择 地塞米松半衰期长 避免使用或短时使用 大剂量 长期使用激素可能引起的药源性疾病 消化性溃疡 骨质疏松 糖尿病等茶碱有胃肠刺激 中枢兴奋等ADR 与红霉素 普萘洛尔 喹诺酮类合用延长茶碱半衰期易致中毒 须调整剂量 沙丁胺醇有骨骼肌震颤 心悸等ADR 甲亢 高血压 冠心病慎用 指南 和 处方集 使用举例 2020 3 21 46 合理选择药物例2 社区获得性肺炎 药物治疗 抗菌药物的使用 确认感染部位 分析致病菌 送检 抗菌药物选择 品种 给药途径 疗程根据感染部位时间长短 患者年龄 有无基础疾病 病情严重程度等分析可能的致病菌 选择抗菌药物 指南 和 处方集 使用举例 2020 3 21 47 1 青壮年 无基础疾病患者 最常见病原菌是肺炎链球 阿莫西林克拉维酸 或阿莫西林 红霉素 阿奇霉素 口服治疗 也可用大剂量青霉素G 或头孢唑林 静脉滴注 红霉素 阿奇霉素 口服治疗 疗程1 2周 2 老年 有基础疾病 病情稳定者 革兰阴性菌明显增加 有慢性肺损伤患者 铜绿假单胞菌感染也不少见 可选用头孢呋辛静脉滴注 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 左氧氟沙星口服治疗 也可用阿莫西林克拉维酸 或阿莫西林 红霉素 阿奇霉素 口服治疗 或左氧氟沙星静滴 疗程1 2周 例2 社区获得性肺炎 药物治疗 2020 3 21 48 3 吞咽困难或神志不清 有呼吸道吸入厌氧菌感染可能者 可加用克林霉素 4 重症肺炎患者 头孢曲松或头孢他啶 阿奇霉素静脉滴注治疗 及时住院治疗 例2 社区获得性肺炎 药物治疗 2020 3 21 49 注意特殊人群的药物使用例3 细菌性痢疾 药物治疗 氟喹诺酮类药物成人首选 但一般不推荐用于儿童 孕妇 哺乳期妇女 指南 和 处方集 使用举例 2020 3 21 50 正确使用药物 正确的给药途径正确的剂量和频次正确的溶剂没有配伍禁忌正确的给药方式 如避光 滴速 2020 3 21 51 做好患者用药指导 示例 奥沙利铂 神经毒性反应 遇冷易诱发 告知患者用药期间禁用冷水及禁食凉冷食物 吸入激素 清水含漱咽部 多潘立酮 饭前15 30min服用 口服铁剂 忌与茶 钙盐 镁盐同时服用 2020 3 21 52 相对于 指南 处方集 能提供更多药学信息药代动力学药物相互作用药物不良反应特殊人群的用药药物禁忌证信息 2020 3 21 53 药代动力学信息 抗菌药物 根据PK PD 分时间依赖OR浓度依赖时间依赖性抗菌药物 即抗菌疗效取决于药物在组织中浓度 MIC的持续时间 抗菌作用与药物浓度关系不密切 短PAE时间依赖性 青霉素类 头孢菌素类 氨曲南 碳青霉烯类 大环内酯类长PAE时间依赖性 四环素 万古霉素 替考拉宁 氟康唑 阿奇霉素临床上每日多次给药 对于有较高MIC的病原菌甚至需采用持续静脉输注的办法 如减少每日给药次数 无法保证有效的T MIC百分率 非但不能将细菌杀死 反而可使细菌菌株产生选择耐药 导致细菌耐药性的产生 这时药物浓度可能长期处于使细菌亚致死水平 2020 3 21 54 浓度依赖性抗菌药物 抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度 或给药剂量 成正比 即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑 两性霉素B等 杀菌作用取决于峰浓度 而与其作用时间关系不密切 可通过在一定范围内提高浓度来提高疗效 但超出一定范围可增加对机体的毒性反应 氨基糖苷类 qd 不仅疗效 而且耳肾毒性也有所减轻 这与肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关 一般采取一日剂量 一次给药 药代动力学信息 2020 3 21 55 举例1 头孢曲松 药代动力学 口服不吸收