AKI急性肾损伤课件.ppt

急性肾损伤ACUTEKIDNEYINJURY 1 前言 AKI是一个重要的临床问题 尤其是重症患者 是关键的 独立的 死亡危险因素 AKI是一个复杂的临床问题 由于长期以来没有可接受的定义 文献上报告的发病率从1 到31 死亡率从28 到82 AKI的定义有30多个 既包括松散的如SCr较基础值升高25 到更严厉的如需要接受替代治疗 使用的定义患病率越高 则与之相关的死亡率越低 患病率越低 则死亡率越高 2 目录 AKI的定义AKI的病因及发病机制AKI的临床表现AKI的辅助检查AKI的治疗要点AKI的护理评估AKI的护理措施 3 一 AKI的定义 AKI是影响肾脏结构和功能的疾病状态之一 特征为肾功能的急性减退 涵盖急性肾衰竭 AKI是临床综合征 由多种不同病因引起 包括急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 急性肾小球和血管性肾脏病 肾前性氮质血症和急性肾后性梗阻性疾病 AKI综合征涵盖了直接导致肾结构损伤以及急性肾功能损伤的疾病 符合下属任何一条者 可认为存在AKI48小时内 SCr升高 0 3mg dl 26 5lmol l 或SCr较基础之升高 1 5倍 基础值是此前7天内的数值或推测的数值 或尿量 0 5ml kg h 持续6个小时 4 2012年美国K DOQI专家组提出对AKI的分期方法 将AKI分为3期 1级 SCr升高达基础值的1 5 1 9倍 或升高 0 3mg dl 26 5umol l 尿量 0 5ml kg h 持续6 12小时 2级 SCr升高达基础值的2 0 2 9倍 尿量 0 5ml kg h 连续 12小时 3级 SCr升高达基础值的3倍以上 或升高 4 0mg dl 353 6umol l 或开始肾脏替代治疗 或年龄 18岁 GFR下降达 35ml min 1 73m2 持续24小时尿量 0 3ml kg h 或无尿 12小时 5 二 AKI的病因及发病机制 AKI是多种病因引起的急性肾脏损伤性病变 根据病因作用于肾脏部位的不同进行分类 可分为肾前性 肾性及肾后性三类 肾前性 血容量不足和心脏泵功能明显降低导致的肾脏灌注不足有关 血容量不足常见于 1 消化道失液 如呕吐 腹泻等 2 各种原因引起的大出血 3 皮肤大量失液 见于中暑及大量出汗 4 过度利尿等 心排血量严重不足常见于 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 心脏压塞 肾动脉栓塞或血栓形成 大面积肺栓塞 严重心律失常 6 AKI的病因及发病机制 肾性 直接损害肾实质发生的急性病变 如急性肾小管损伤或坏死 急性肾小球及肾小血管疾病 急性肾间质性疾病 肾血管疾病 肾后性 尿量梗阻或排尿功能障碍所致的AKI 常见原因 1 输尿管结石 2 尿道梗阻 3 膀胱颈梗阻 4 前列腺增生肥大或癌 5 膀胱肿瘤 6 盆腔肿瘤蔓延 转移或腹膜后纤维化所致的粘连 压迫输尿管 膀胱 尿道等 7 三 AKI的临床表现 1 尿量改变 尿量骤减或逐渐减少 由于致病原因不同 病情轻重不一 少尿持续时间不一致 AKI1期至2期少尿时间短 如果致病因素解除 很快进入多尿期或尿量恢复正常 AKI3期少尿期一般为1 2周 但少数患者少尿可持续1 3个月以上 2 水 电解质和酸碱平衡紊乱 1 水过多 稀释性低钠血症 软组织水肿 体重增加 高血压 急性心力衰竭 肺水肿和脑水肿等 8 AKI的临床表现 2 高钾血症 神经肌肉系统 四肢及口周感觉麻木 极度疲乏 肌肉酸痛 肢体苍白 湿冷 消化道症状 恶心 呕吐 心血管系统 室性心动过速 心室扑动和心室纤颤 3 代谢性酸中毒 4 低钙血症 高磷血症 消化道症状 恶心 呕吐 腹痛 腹胀等 心律失常 心动过速 QT间期延长 精神症状 可有精神亢奋 胡言乱语等 5 低钠血症和低氯血症 低钠血症临床上表现疲乏 恶心 呕吐 嗜睡 严重者出现低渗昏迷等 低氯血症可出现腹胀或呼吸表浅 抽搐等代谢性碱中毒表现 9 AKI的临床表现 6 高镁血症 严重高镁血症可引起呼吸抑制和心肌抑制 应予警惕 心电图改变表现为P R间期延长和QRS波增宽 当高钾血症纠正后 心电图仍出现P R间期延长及 或 QRS波增宽时应怀疑高镁血症的可能 3 心血管系统表现 1 高血压 2 急性肺水肿和心力衰竭 是少尿期常见死因 3 心律失常 4 消化系统表现 食欲显著减退 恶心 呕吐 腹胀 呃逆或腹泻等 5 神经系统表现 早期表现为疲倦 精神较差 若早期出现意识淡漠 嗜睡或烦躁不安甚至昏迷 提示病情危重 应及早实施RRT 6 血液系统表现 贫血 严重者可发生DIC 表现为出血倾向 血小板减少 消耗性低凝血症及纤维蛋白溶解等征象 10 四 辅助检查 1 血液检查 2 尿常规 尿液外观多浑浊 尿色深 尿蛋白多为 以中 小分子蛋白质为主 尿沉渣镜检可发现肾小管上皮细胞 上皮细胞管型 颗粒管型 红细胞 白细胞和晶体存在 如为肾前性氮质血症 尿比重多在1 020以上 如为急性肾小管坏死 尿比重多在1 020以下 3 其他检查 泌尿系B超检查用于排除尿路梗阻 4 肾活检 是重要的诊断手段 11 五 AKI治疗要点 1 液体管理 早期肾缺血患者应积极恢复有效循环血容量 少尿期应保持液体平衡 多尿期适当控制入液量 2 维持内环境稳定 调节钠 钾等电解质及酸碱平衡 严密监测 及时处理 3 控制感染 及时选用敏感抗生素 4 RRT 有效纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱 及早清除毒素对机体各系统的损害 有利于损伤细胞的修复 5 积极治疗原发病 及早发现导致AKI的危险因素 并迅速祛除之 促进肾小管上皮细胞再生修复 12 六 AKI护理评估 1 容量评估 每日监测患者体重 出入量和血流动力学指标如中心静脉压等 以评估患者的血容量水平 2 心肺功能评估 监测患者脑利尿钠肽 动脉血气 血氧饱和度水平 监测脉搏及心脏节律变化 观察患者呼吸频率 节律 有无咳嗽 胸闷 胸痛 心前区不适 憋气 气喘 气促 咳泡沫痰等症状 评估患者是否有呼吸窘迫 心力衰竭 心律失常或其他心肺功能异常的危险 3 电解质及肝肾功能的评估 每日监测患者的电解质 尤其是钾 钠 钙 镁的水平 肝肾功能中应重点关注转氨酶 胆红素 LDH 血肌酐 血尿素氮 血清白蛋白和血红蛋白水平的变化 评估患者疾病的进展及恢复情况 13 AKI护理评估 4 感染评估 每日监测患者体温 心率 呼吸变化 观察有无体温升高 心率加快 呼吸急促 咳嗽 咳痰等呼吸道感染征象 有无尿频 尿急 尿痛等泌尿系感染表现 评估患者皮肤完整性 有无皮肤破溃或红 肿 热 痛等皮肤感染表现 5 管路的评估 有透析管路患者定期评估患者管路是否固定良好 通畅 有无外出口的皮肤感染征象 以及有无全身感染征象 管路滑脱风险等 6 营养评估 14 七 护理措施 1 病情观察 密切观察患者的生命体征 观察有无出现意识淡漠 嗜睡或烦躁不安甚至昏迷等意识状态改变 观察有无恶心 呕吐 腹泻等消化道症状 观察有无水肿 呼吸困难 体液过多的症状和体征 观察有无心力衰竭表现 观察皮肤粘膜是否有淤血 瘀斑 瘀点 便血等出血征象 观察有无高钾血症 低钙血症的表现 2 饮食护理 AKI时患者处于高分解代谢过程 因此蛋白的摄入量不需严格限制 应重点避免营养不良的发生 对不同期AKI患者制定个性化的营养治疗方案 避免加重肾脏损害 有助于改善AKI患者的预后 15 护理措施 3 用药护理 对症治疗的药物有高血压药物 改善心功能药物 改善贫血药物等 应用时密切关注用药后的不良反应 但在患者存在AKI时有些药物会加剧对肾实质的损害如 造影剂 各种肾毒性药物 尽量避免或慎用此类药物 肾毒性药物包括 抗生素 如两性霉素B 多黏菌素 氨基糖苷类 妥布霉素等 造影剂 包括各种含碘造影剂 其他药物 环孢素A 甘露醇等 16 护理措施 4 并发症护理 1 高钾血症 是急性致死的高危因素 每日密切监测患者电解质变化 发现异常及时通知医生进行处理 如血钾 6 5mmol L或心电图出现QRS波增宽等高血钾图形时 应紧急实施RRT 2 急性肺水肿和心力衰竭 是少尿期最常见的死因 密切观察患者的病情变化 如有无胸闷 憋气 咯血等肺水肿表现 每日监测血容量及心脏前负荷的状况 如有异常及时通知医生 给予对症处理 准确记录出入量 严格按照AKI少尿期液体管理给予相应护理 必要时给予RRT 3 感染 常由免疫力低下或营养摄入不足引起 因此预防护理显得尤为重要 17 护理措施 5 个体化护理 AKI首发表现多为少尿 因此液体管理显得尤为重要 1 少尿期 保持液体平衡 一般采用 量出为入 的原则 每日进水量为前1日总排出液体量加500ml 早期应严格限制水 钠 钾的摄入 准确记录24h出入量 每日定时测量体重 观察体重的增减 观察患者水肿的消长情况 2 多尿期 需特别注意水及电解质的变化 尿量过多可适当补液 补液量为尿量的1 3 2 3 最好给予患者血流动力学监测 评估心脏前负荷 指导补液量 发现异常及时通知医生 遵医嘱配合处理 18 护理措施 6 皮肤护理 卧床患者应嘱其勤翻身 并每日观察患者皮肤有无压红 破溃等 定期评估压疮危险因素及皮肤动态变化 必要时给予保护性措施防止压疮的发生 如使用气垫床或减压贴 对于有出血倾向的患者进行护理操作时动作要轻柔 避免磕碰 造成皮下出血 7 血液透析患者的护理8 透析管路的观察与维护 19 健康教育 临床上大于90 的AKI是由灌注不足或中毒等多种危险因素引起的急性肾小管损伤或坏死 针对危险因素采取相应的预防措施可有效地降低AKI的发病率 出院患者的预防指导如下 1 药物预防指导 告知患者如两性霉素B 多黏菌素 氨基糖苷类 妥布霉素