外科学腹膜炎PPT课件.ppt

第37章急性化脓性腹膜炎 AcuteSuppurativePeritonitis 滨州医学院附属医院普外科于兴泉讲师 1 腹膜和腹膜腔解剖和生理特点 腹膜壁层周围神经支配脏层内脏神经支配韧带系膜网膜腹膜腔大腹腔小腹腔 网膜囊 2 腹膜生理特点 双相半透膜渗出及吸收能力均强表面积大 2m2 纤维蛋白局限炎症造成粘连 3 大网膜 大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器 大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织 其活动度大 能够移动到所及的病灶处将其包裹 填塞 使炎症局限 有修复病变和损伤的作用 4 胃肠道正常菌丛及数量 10n ml 5 腹膜炎的分类 原发性继发性 破裂 穿孔 感染 医源性 细菌性 化脓性 非化脓性 化学性物理性弥漫性局限性急性慢性 6 原发性腹膜炎 致病菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌感染途径 血源性上行性直接扩散透壁性特点 感染范围大脓液稀薄无臭味 7 病理生理 8 常见病因急性阑尾炎溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔肝脓肿破裂宫外孕破裂急性输卵管炎 9 临床表现四大症状 一 急性腹痛突发或进行性加重持续性剧痛始自病变部位 迅即或渐波及全腹与深呼吸 咳嗽 体位改变有关 10 临床表现四大症状 二 恶心 呕吐早期 反射性 以胃内容物为主晚期 逆溢性 胆汁性或粪汁性 麻痹性粘连性肠梗阻 11 临床表现四大症状 三 体温 脉搏腹痛发热 12 临床表现四大症状 四 感染中毒症状初期 高热 脉搏快速 呼吸浅快 大汗 口渴后期 体温骤升或下降 脉细速 呼吸急促 四肢湿冷 血压下降 神志恍惚或不清 13 临床表现腹部体征 腹膜刺激征 压痛 肌紧张 反跳痛腹胀腹式呼吸减弱或消失肝浊音界缩小或消失移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失 14 辅助检查 血常规WBCN尿常规粪常规X线 腹部平片膈下游离气体液气平段B超 CT 腹腔积液脓肿肝脾胰损伤腹腔穿刺 后穹窿穿刺 腹腔灌洗 直肠指诊 15 腹腔穿刺 1 穿刺点 脐与髂前上棘连线的中外1 3交界点之稍外方处脐与腋前线相交处女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想 16 腹腔穿刺 2 穿刺针 普通7 9号注射针简便 视腹壁厚薄选用 Potter针带有针蕊 且在针刃之后有一侧孔 进入腹腔后拔去针蕊 可避免组织块堵塞针尖 套管针可经套管置入导管而扩大抽吸范围 17 腹腔穿刺 3 穿刺方法 排空膀胱 必要时导尿 向穿刺侧侧卧 分钟 手法要求稳而慢 手感分明地穿过腹壁各层 猛力一下穿入易损伤肠管 获脱空感后回抽 回抽无内容物时 可将穿刺针退至腹壁 改变方向 深度或变换体位后再次穿刺 仍为阴性时 可更换穿刺点或易侧穿刺 一般以双侧 处穿刺为限 18 腹腔穿刺 4 抽出液观察 不凝血内出血血性急性胰腺炎肠梗死脓性阑尾穿孔继发感染胆汁性胆囊穿孔胆漏浑浊含消化液胃十二指肠穿孔粪性结肠或下段回肠破裂穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类 细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定 胆色素定性或尿素定性试验等检查 19 腹腔穿刺 5 注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证 腹腔积血500ml以上的阳性率可达80 以上 但可有10 20 的假阳性率及20 30 的假阴性率 因此在参照此项检查成果时 必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析 高度疑有假阴性结果时 可进一步作诊断性腹腔灌洗术 20 腹腔灌洗 1 适应证诊断性灌洗 用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症 症状和体征不甚明显的腹部创伤病例 临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者 特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者 治疗性灌洗 用抗生素 肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚 污染严重的弥漫性腹膜炎 防止腹腔脓肿形成 21 腹腔灌洗 2 操作要点排空膀胱 仰卧位 无菌条件下于脐周戳孔插入套管针 导管置入后即进行抽吸 若未获可确立诊断 剖腹探查指征 的抽吸液 则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000ml 协助病人转动体位或按摩腹部 使灌洗液到达腹腔各处 然后将灌洗液空瓶置于低位 借虹吸作用使腹腔内液体回流 一般应能回收500ml左右 取三管标本分别送红细胞与白细胞计数 淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查 必要时尚可作血球压积 氨 尿素及其它有关酶类的测定 一次灌洗阴性时 视需要可将导管留置腹腔 短时观察后重复灌洗 22 腹腔灌洗 3 回流液阳性指标肉眼观察为血性 25ml全血可染红1000ml灌洗液 浑浊 含消化液或食物残渣红细胞计数大于0 1 1012 L 或血球压积大于1 白细胞计数大于0 5 109 L 需注意排除妇科感染 胰淀粉酶测定大于100苏氏单位 dL镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高 23 腹腔灌洗 4 注意事项腹腔灌洗必须在必要的 超 CT等影像学检查之后进行 以免残留灌洗液混淆腹腔积血 积液 有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗 一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管 二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流 妊娠和极度肥胖者亦应忌用 判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析 灌洗过程中要作动态观察 必要时留置导管 反复灌洗及检验对比 单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定 势必带来过高的阴性剖腹探查率 24 体检直肠指诊 直肠前窝 饱满触痛指套 脓 血便 25 诊断与鉴别诊断 诊断依据主诉 急腹痛 现病史发病诱因病情进展伴随症状既往个人史溃疡病胆石症慢性腹痛腹部手术月经史体检腹部体征辅助检查 26 诊断与鉴别诊断 诊断思路一主诉二现病史 现病史既往个人史 三大常规四项物诊 腹部体征 五大辅检 实验室X线B超腹穿直肠指诊 六项注意 27 诊断与鉴别诊断 六项注意内科腹痛 肺炎心梗胃肠炎铅中毒 泌尿系急症 尿路结石尿潴留 妇产科急腹痛 附件炎黄体破裂宫外孕痛经流产 老年人急腹症反应差小儿急腹症进展快慎用镇痛剂 28 治疗非手术治疗 一般处理半卧位禁食胃肠减压纠正水 电解质紊乱抗生素以三代头孢为首选营养治疗30 35kCal kg d 肠外营养为主对症处理镇静止痛吸氧 29 治疗手术治疗 适应证经非手术治疗6 8小时后 一般不超过12小时 腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者 腹腔内原发病严重 如胃肠道穿孔或胆囊坏疽 绞窄性肠梗阻 腹腔内脏器损伤破裂 胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎 腹腔内炎症较重 有大量积液 出现严重的肠麻痹或中毒症状 尤其是有休克表现者 腹膜炎病因不明确 且无局限趋势者 30 治疗手术治疗 手术原则处理原发病灶从快从简确切有效清洁腹腔视情况予以擦洗或冲洗充分引流残留坏死组织病灶渗血或渗液较多 脓肿形成安全引流 31 术后处理 继续禁食 胃肠减压 补液 应用抗生素和营养支持治疗 保证引流管通畅 根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果 选用有效的抗生素 待病人全身情况改善 临床感染消失后 可停用抗生素 一般待引流量小于每日10ml 非脓性 也无发热 无腹胀等 表示腹膜炎已控制后 可拔除腹腔引流管 密切观察病情变化 注意心 肺 肝 肾 脑等重要脏器的功能及DIC的发生 并进行及时有效的处理 32 腹腔脓肿 脓液在腹腔内积聚 由肠管 内脏 网膜或肠系膜等粘连包围 与游离腹腔隔离 形成腹腔脓肿 腹腔脓肿可分为膈下脓肿 盆腔脓肿和肠间脓肿 一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术 原发性感染少见 33 膈下脓肿 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者 通称为膈下脓肿 subphrenicabscess 膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙 34 横结肠及其系膜将大腹腔分成结肠上区和结肠下区 结肠上区亦称膈下区 肝将其分隔为肝上间隙和肝下间隙 肝上间隙又被肝镰状韧带分成左 右间隙 肝下间隙被肝圆韧带分成右下和左下间隙 左肝下间隙又被肝胃韧带和胃分为左前下间隙和左后下间隙 肝左后下间隙即为网膜囊 由于肝左叶很小 左肝下前间隙与左肝上间隙实际上相连而成为一个左膈下间隙 解剖概要 35 病理 病人平卧时膈下部位最低 急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处 细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下 约70 的急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液可被完全吸收 约30 的病人发生局限性脓肿 脓肿的位置与原发病有关 36 小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收 较大的脓肿 因长期感染使身体消耗以至衰竭 死亡率甚高 膈下感染可引起反应性胸腔积液 或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎 也可穿入胸腔引起脓胸 个别的可穿透结肠形成内瘘而 自家 引流 也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血 肠瘘或胃瘘者 如病人的机体抵抗力低下可发生脓毒症 37 临床表现1 全身症状发热 初为弛张热 脓肿形成以后呈持续高热 也可为中等程度的持续发热 脉率增快 舌苔厚腻 逐渐出现乏力 衰弱 盗汗 厌食 消瘦 白细胞计数升高 中性粒细胞比例增高 2 局部症状脓肿部位可有持续的钝痛 深呼吸时加重 疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下 脓肿刺激膈肌可引起呃逆 有季肋区叩痛 严重时出现局部皮肤凹陷性水肿 皮温升高 右膈下脓肿可使肝浊音界扩大 38 诊断和鉴别诊断 x线透视可见患侧膈肌升高 随呼吸活动受限或消失 肋膈角模糊 积液 X线片显示胸膜反应 胸腔积液 肺下叶部分不张等 膈下可见占位阴影 左膈下脓肿 胃底可受压移位 约有10 25 的脓肿腔内含有气体 可有液气平面 39 治疗 1 经皮穿刺置管优点是创伤小 可在局部麻醉下施行 一般不污染游离腹腔和引流效果较好等 适应证 与体壁较靠近的 局限性单房脓肿 穿刺置管须由外科医师和超声医师或放射科医师合作进行 一旦穿刺失败或发生并发症 便于及时中转手术 40 2 切开引流术 1 经前腹壁肋缘下切口 适用于肝右叶上 肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿 41 2 切开引流术 2 经后腰部切口 适用于肝右叶下 膈左下靠后的脓肿 肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径 42 二 盆腔脓肿 盆腔处于腹腔的最低位 腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚于此而形成脓肿 盆腔腹膜面积小 吸收毒素能力较低 盆腔脓肿 pelvicabsces