COPD合并骨质疏松症课件.ppt

COPD并发骨质疏松的诊治 1 3 21 2020 我国 九 五 攻关课题对48615人进行骨质疏松流行病学调查 研究结果表明 60岁以上人群的骨质疏松及骨量减少患病率分别为女性28 16 和13 18 男性15 00 和12 17 总患病率分别为22 16 和13 13 2 3 NIH NationalInstitutesofHealth ConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA 2001 285 785 795 3 概述 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种具有气流受限特征的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性加重 与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎性反应有关 具有明显的全身效应 骨质疏松症是以骨量减少 骨组织微细结构破坏导致骨脆性增加和骨折危险性增加为特征的一种系统性 全身性骨骼疾病 骨密度是骨质量的一个重要标志 反映骨质疏松程度 预测骨折危险性的重要依据 骨质疏松症是老年病 随着人口老龄化趋势的日益明显 骨质疏松症在人群健康保健中的矛盾愈来愈突出 4 研究显示 在COPD患者中 骨质疏松和骨密度减低的发病率升高 并且在轻度的COPD患者中也存在 在重度的COPD患者中 有50 70 的人患有骨质疏松症或骨密度减低 有24 一30 的人有过压缩性椎体骨折 COPD患者由于长期慢性缺氧 吸烟 营养不良 户外活动减少 应用糖皮质激素等诸多因素 而导致患者体内骨代谢的异常改变 继发骨质疏松症 5 COPD患者骨密度减低与以下因素有关 1 长期缺氧 COPD患者由于长期反复呼吸道感染 造成肺泡壁破坏 肺弥散功能降低 通气血流比例失调 出现低氧血症 2 营养不良 60 的COPD患者伴有营养不良171 营养不良也可导致骨质疏松 老年COPD患者营养不良导致钙的摄入减少 骨基质蛋白合成不足 从而骨形成不足 3 应用糖皮质激素 长期应用糖皮质激素可以抑制成骨细胞功能 并直接刺激破骨细胞的活动 增加骨组织对甲状旁腺激素的敏感性 造成成骨作用减弱破骨作用增强 从而导致骨盐丢失 骨钙素生成减少 应用糖皮质激素还可以影响维生素D的活性 6 骨量变化与骨质疏松的诊断 骨量变化及骨质疏松的诊断按照世界卫生组织建议 T指数 T score 受试者骨密度 年轻人骨密度标准差 年轻人骨密度标准差 T score 2 5为骨质疏松 2 5 T scored 1 0为骨量减少 T score 1 0为骨量正常 7 COPD患者发生骨质疏松的风险 对COPD急性加重入院治疗的患者180例 女性82例 男性98例 年龄65 72岁 采用双能X线骨密度测定仪测定患者腰椎2 4节段和髋关节的骨密度 骨密度测定结果显示 171例 95 的患者骨密度低于正常 其中119例 66 患有骨质疏松 男性6l例 发生率62 女性58例 发生率70 性别间差异无统计学意义 52例 29 骨量减少 骨折发生人数27例 女性15例 18 略高于男性的12例 8 肺功能与骨质疏松 相关性分析显示 RV 与骨质疏松相关 r 0 688 P 0 037 FVC 与骨质疏松明显相关 r 0 973 P 0 006 而吸烟量 性别 血浆白蛋白水平 FEV1 及一氧化碳弥散量 与骨质疏松无相关性 GOLDIV级比GOLD 级患者骨质疏松发生率偏高 71 和64 但未显示出统计学差异 GOID 级与GOLD 级之问骨质疏松发生率差异无统计学意义 9 2013版GOLD 避免使用多疗程全身激素以降低骨质疏松风险 骨质疏松是COPD主要的并发症 经常被漏诊 可造成患者健康状况和预后较差 全身激素可显著增加骨质疏松的风险 应尽可能避免在COPD急性发作时使用多疗程的全身激素 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 10 糖皮质激素性骨质疏松症 glucocorticoid inducedosteoporosis 简称GIO或GIOP 糖皮质激素最先影响小梁骨 GIO患者富含小梁骨部位 如椎体 肋骨 骨折风险大大增加 GIO患者的骨折风险受包括糖皮质激素剂量 用药持续时间 基线骨密度 BMD 骨密度丢失的程度以及基础疾病的影响绝经后妇女及50岁以上的男性是高危人群糖皮质性骨质疏松症是药物导致的骨质疏松症中最常见的人一种 骨质疏松是糖皮质激素药物最严重的副反应之一SambrookPN Glucocorticoid inducedosteoporosis In FavusMJ ed PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism 6thed Washington DC ASBMR 2006 296 298 临床诊疗指南 骨质疏松症和骨矿盐疾病分册 11 11 糖皮质激素治疗导致骨量流失 vanStaaTP etal OsteoporosInt 2002 13 777 87 AlesciS etal Neuroimmunomodulation 2005 12 1 19 多项纵向研究显示 糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失 最初数月骨量流失迅速 1年后流失率达到5 15 1 2 20mg 天 腰椎BMD流失 12 10 8 6 4 2 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 月 12 长期糖皮质激素治疗增加患者骨折风险 20 50 接受长期糖皮质激素的患者发生脆性骨折1 3 13 1Gudbjornssonetal AnnRheumDis2002 61 32 36 2CohenandAdachi JSteroidBiochemMolBiol2004 88 337 349 3Saag EndocrinolMetabClinNorthAm2003 32 135 157 4vanStaa CalcifTissueInt2005 79 129 137 5vanStaaetal JBoneMinerRes2000 15 993 1000 6vanStaaetal OsteoporosInt2002 13 777 787 13 糖皮质激素治疗剂量与骨折发生率 vanStaaTP etal OsteoporosInt 2002 13 777 87 糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率 糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0 2 应用 7 5mg d剂量后6个月时升高达6倍以上 2 5 7 5mg d组也明显升高 14 临床骨折风险评估FRAX WHO制订通过检测股骨颈基线骨密度 BMD 结合临床危险因素更好地评价骨折风险个体化地预测10年内发生骨折的绝对风险髋部骨折主要部位骨质疏松性骨折 FRAX Availableat http www shef ac uk FRAX index htm 15 年龄性别骨密度骨折史家族史吸烟酗酒 3个标准酒精单位 天 类风湿性关节炎糖皮质激素治疗 FRAX Model中的临床危险因素 每个危险因子都是评价骨折风险的独立因素存在一个以上的危险因子即增加骨折的风险 FRAX Availableat http www shef ac uk FRAX index htm 16 FRAX Availableat http www shef ac uk FRAX index htm 临床骨折风险评估FRAX 骨折风险评估工具 17 FRAX Availableat http www shef ac uk FRAX index htm 临床骨折风险评估FRAX 18 骨质疏松的治疗原则 缓解疼痛延缓骨量丢失预防骨折 19 COPD合并骨质疏松的治疗 一般情况下 存在合并症不应改变COPD的治疗 合并症应同时给予治疗许多研究表明COPD长期使用吸入性糖皮质激素对骨密度无明显影响COPD合并骨质疏松 应按骨质疏松的指南治疗全身应用糖皮质激素治疗可显著增加骨质疏松的风险 应该避免在AECOPD时反复使用糖皮质激素 20 3 21 2020 21 骨质疏松症治疗面临的三大问题 1 2008年 骨质疏松防治中国白皮书 2 SilvermanSL etal OsteoporosInt 2011 22 21 26 3 TNS2007QuantitativemarketingresearchreportforAclasta1000Dairy 4 Liu Ambrose etal OsteoporosInt 2002 13 868 873 3 21 2020 原发性骨质疏松的治疗药物 抗骨吸收 双磷酸盐类 唑来磷酸等 降钙素类 密钙息 雌激素受体调节剂雌激素类促进骨形成药物 甲状旁腺激素其他 活性维生素D 骨化三醇 骨化醇 中药植物雌激素 22 3 21 2020 唑来膦酸可显著降低椎体骨折风险 23 程群 朱汉民 刘忠厚 中国骨质疏松杂志 2010 16 5 369 376 骨质疏松妇女应用各种双膦酸盐治疗后椎体骨折风险降低的比较 3 21 2020 唑来膦酸可显著降低非椎体骨折风险 24 骨质疏松妇女应用各种双膦酸盐治疗后非椎体骨折风险降低的比较 注释 NS nosignificant 差异无统计学意义 程群 朱汉民 刘忠厚 中国骨质疏松杂志 2010 16 5 369 376 3 21 2020 唑来膦酸可显著降低髋部骨折风险 25 骨质疏松妇女应用各种双膦酸盐治疗后髋部骨折风险降低的比较 程群 朱汉民 刘忠厚 中国骨质疏松杂志 2010 16 5 369 376 3 21 2020 JohnASunyecz etal InternationalJournalofWomen sHealth 2010 2 356 357 唑来膦酸使用3年降低脊椎和髋部骨折风险 26 3 21 2020 唑来膦酸 连续治疗6年 持续增加骨密度 股骨颈 27 BlackDM etal Congress ASBMR2010 Dataonfile NovartisPharmaAG 3 21 2020 MarkJ Bolland etal JClinEndocrinolMetab March2010 95 3 1174 1178KennethW Lyles etal NEnglJMed357 18 1799 1804 28 3 21 2020 临床应用不良反应可控 安全性高 29 GrbicJT eta