肺炎 最新医学PPT.ppt

肺炎Pneumonia 1 1 了解肺炎是常见病 在我国各种疾病死因中肺炎居第五位 2 熟悉肺炎球菌肺炎的病理 临床表现并发感染性休克的抢救治疗 3 掌握葡萄球菌肺炎 克雷白杆菌肺炎 其它革兰阴性杆菌肺炎和肺炎支原体肺炎的临床特征 诊断要点及治疗药物的选择 2 第一节肺炎概述 第三节葡萄球菌肺炎 第二节肺炎球菌肺炎 第四节革兰阴性杆菌肺炎 第五节军团菌肺炎 第六节肺炎支原体肺炎 3 第一节肺炎概述 4 提纲 定义分类诊断和鉴别诊断治疗 5 肺炎 pneumonia 是指由多种病因所致的肺组织充血 水肿和渗出性炎症 以细菌感染最为常见 临床表现主要有发热 咳嗽 咳痰和呼吸困难 一 定义 6 肺炎可按病因 解剖及感染来源加以分类 一 按病因分类1 细菌性肺炎80 左右 菌 院外感染多见 菌 院内感染多见 厌氧菌 肺脓肿 支扩时易并发 2 病毒性肺炎不易诊断 3 非典型病原体所致肺炎4 其他病原体所致肺炎 如立克次体 弓形虫 寄生虫等 5 真菌性肺炎6 理化因素所致的肺炎 二 分类 7 二 按解剖分类 1 大叶性 肺泡性 肺炎常指整个肺叶或肺段的浸润实变2 小叶性 支气管性 肺炎细支气管 终末细支气管及远端肺泡炎症实变 常呈两侧下叶小片状分布3 间质性肺炎以肺间质为主的炎症 肺部体征少 二 分类 8 大叶性肺炎大体病理标本 9 右中叶肺炎正侧位片 10 右中叶肺炎CT片肺窗 11 右中叶肺炎CT片纵隔窗 12 支气管肺炎大体病理标本 13 14 间质性肺炎病理切片 15 间质性肺炎X片 16 间质性肺炎CT片肺窗 17 三 患病环境分类 1 社区获得性肺炎 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 2 医院获得性肺炎 HAP 亦称医院内肺炎 是指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院后48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 二 分类 18 三 诊断和鉴别诊断 一 诊断1 临床诊断临床表现 体征 检查2 病原学诊断痰 人工气道吸引 支气管镜 其他 19 三 诊断和鉴别诊断 3 病情严重程度判断重症肺炎主要标准 1 需要有创机械通气 2 感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准 1 呼吸频率 30次 分 2 氧合指数 300 3 多肺叶浸润 4 意识障碍 定向障碍 5 氮质血症 6 白细胞减少 7 血小板减少 8 低体温 9 低血压 20 三 诊断和鉴别诊断 二 鉴别诊断急性肺脓肿肺结核支气管肺癌肺血栓栓塞症 21 四 治疗 选择合适的抗菌药物是肺炎治疗成功的关键 患病年龄发病环境严重程度 22 第二节肺炎球菌肺炎 PneumococcalPneumonia 23 提纲 定义病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗预后 24 肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症占院外获得性肺炎的半数呈肺段或肺叶分布急性炎症实变高热 寒战 咳嗽 血痰 胸痛预后好 一 定义 25 肺炎球菌的特点革兰阳性球菌不产生毒素荚膜的多糖具有致病性86个血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下时致病 二 病因和发病机制 26 肺炎球菌 气管 支气管 肺泡 大量繁殖 肺泡间小孔 肺段肺叶实变 全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下 二 病因和发病机制 27 充血期 1 2天 以浆液性渗出为主 少量RBC WBC 大量细菌红色肝变期 3 4天 纤维素渗出 RBC灰色肝变期 5 6天 大量纤维素渗出 肺泡间彼此相连 WBC消散期 1周左右 细菌清除 纤维素溶解 三 病理 28 大叶性肺炎 肺叶充血 实变 三 病理 大叶性肺炎 肺泡腔扩张 腔内充以粉染的纤维素 并可见大量中性粒细胞浸润 肺泡间隔毛细血管扩张充血 29 一 症状一 全身症状1 起病急 前驱症状2 寒战 高热3 气促 发绀4 其他胃肠道症状 重症 肠胀气二 呼吸系统症状1 胸痛2 咳嗽 3 咳痰 痰呈铁锈色 红色肝样变期 四 临床表现 30 二 体征1 急性病容 口唇单纯疱疹2 肺部体征扣诊 浊音听诊 肺泡呼吸音减弱或消失 捻发音 水泡音 胸膜摩擦音3 皮肤黏膜出血点4 发绀5 颈强6 严重感染 休克 DIC ARDS 神经精神症状 四 临床表现 31 当出现下列情况之一者往往提示有并发症 病程延长用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者白细胞计数持续增高者 四 临床表现 感染性休克渗出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性脑病 32 一 血常规WBC 中性粒细胞 80 核左移 中毒颗粒二 痰培养 痰涂片革兰染色 荚膜染色三 血培养四 血气分析及血生化检查五 X线检查早期肺充血征象 肺纹理增深轻度炎症局限于肺段的淡薄 均匀阴影实变 大片均匀致密阴影 按叶或段分布 五 实验室和其他检查 33 五 实验室和其他检查 34 右中叶肺炎正位片 X线检查 五 实验室和其他检查 35 右中叶肺炎右侧位片 五 实验室和其他检查 36 诊断 病史症状体征X线 六 诊断和鉴别诊断 37 鉴别诊断 1 金黄色葡萄球菌肺炎2 肺炎支原体肺炎3 侵袭性肺曲霉病4 肺结核5 肺癌 六 诊断和鉴别诊断 38 1 金黄色葡萄球菌肺炎 六 诊断和鉴别诊断 39 2 肺炎支原体肺炎 mycoplasmalpneumonia 临床表现 起病缓慢 全身症状明显胸片 多种形态的浸润影 呈节段性分布 以肺下野为多见 有的从肺门附近向外伸展血清学检查 冷凝集实验 支原体IgM抗体测定 核酸杂交及PCR技术病原体培养 六 诊断和鉴别诊断 40 3 侵袭性肺曲霉病 invasivepulmonaryaspergillosis 宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT 结节影 晕轮征 新月征痰或支气管肺泡灌洗液 BALF 找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖 GM 测定 六 诊断和鉴别诊断 41 图1d0 图3d10 图2d3 六 诊断和鉴别诊断侵袭性肺曲霉病CT表现的演变 42 六 诊断和鉴别诊断肺泡内大量的曲霉菌丝 43 六 诊断和鉴别诊断4 肺结核 结核中毒症状 低热 乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片 44 干酪性肺炎X线正位片 六 诊断和鉴别诊断 45 右侧包裹性积液 六 诊断和鉴别诊断 46 六 诊断和鉴别诊断5 肺癌 多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片 47 右下肺癌X线正位片 六 诊断和鉴别诊断 48 一 抗生素首选 青霉素次选 头孢菌素 氟喹诺酮类 万古霉素疗程 14天 或热退后3天 二 支持疗法 三 对症治疗 四 并发症处理 七 治疗 49 感染性休克的治疗 1 补充血容量2 血管活性药物3 控制感染联合 大量 静脉给药4 糖皮质激素大剂量 早期 短疗程5 纠正水 电解质 酸碱失衡6 防止心 肾功能不全 七 治疗 50 八 预后 通常预后好老年 重症预后差 51 第三节葡萄球菌肺炎 StaphylococcalPneumonia 52 提纲 定义病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗预后 53 是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染病情较重 常发生于机体免疫功能低下或缺陷者血源性肺脓肿脓肿可破溃而引起气胸 脓胸 脓气胸 一 定义 54 葡萄球菌革兰染色阳性球菌致病物质有酶和毒素 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素等 葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定原法吸入性感染和继发血源性感染 二 病因与发病机制 55 化脓 坏死的倾向大易波及胸膜 引起各种并发症易形成肺气囊肿 三 病理 56 四 临床表现 一 症状起病急 高热 寒战等全身毒血症表现 咳嗽 咳脓血痰 胸痛等 院内感染者起病较隐袭 体温逐渐上升 脓痰 严重者可出现周围循环衰竭 57 四 临床表现 二 体征早期无 肺实变 气胸 脓胸 58 五 实验室和其他检查 一 血常规二 病原学 59 五 实验室和其他检查 三 胸部X线检查炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布阴影易变性 一处炎症浸润消失而另处出现新病灶 或由小变大片状阴影可伴有空洞及液平2 4周病变消失 偶留少许条索阴影或纹理多 60 五 实验室和其他检查 61 六 治疗 青霉素 大剂量1000 2000万U d对耐青霉素的葡萄球菌 半合成青霉素或头孢菌素 氨基糖苷类MRSA感染用万古霉素1 2g d重度混合感染者选用三代头孢菌素 氟喹诺酮类利福平 磷霉素 红霉素 62 七 预后 多数预后好老年人 基础疾病患者差 63 第四节革兰阴性杆菌肺炎 64 提纲 定义病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断治疗预后 65 是由肺炎克雷白杆菌 绿脓杆菌等引起的急性肺部炎症多见于老年 营养不良 慢性酒精中毒 慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶 一 定义 66 最常见的为肺炎克雷白杆菌又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌 兼性厌氧 有荚膜是人体呼吸道及肠道的定植菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染 二 病因和发病机制 67 三 病理 病灶中渗出液粘稠而重 常使叶间裂下坠 肺泡壁破坏和纤维组织增生肺组织坏死 空洞 脓肿形成胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液 68 起病急 高热 全身衰竭甚至休克咳嗽 咳痰 胸痛 呼吸困难克雷白杆菌 痰由血液和粘液混合成砖红色 铁锈色痰 痰带血 咯血绿脓杆菌 黄脓痰或典型的翠绿色痰急性病容 发绀 休克 黄疸肺部啰音肺实变体征 四 临床表现 69 1 血白细胞和中性粒细胞增多 核左移2 痰培养3 胸部X线 肺大叶实变 小叶浸润 脓肿形成 可累及多个肺叶 大叶实变位于右上叶时 叶间裂呈弧形下坠 五 实验室和其他检查 70 临床表现缺乏特异性砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少见胸片有炎性侵润细菌学检查是唯一的依据 六 诊断 71 七 治疗 氨基糖苷类 阿米卡星或妥布霉素 庆大霉素头孢菌素 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢孟多 头孢西丁哌拉西林 替卡西林头孢他啶 头孢哌酮钠 头孢噻肟钠 头孢曲松氟喹诺酮类 泰能 氨曲南 72 八 预后 差 73 第五节军团菌肺炎 LegionairesPneumnia 74 提纲 概述病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断治疗预后 75 是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病 起病急 病情凶险 机会感染的病死率高 肺部病变可表现为化脓性支气管炎 大叶性肺炎伴有小脓肿形成 一 概述 76 军团菌属于需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种军团菌存在于水和土壤中 可经供水系统 空调或雾化吸入呼吸道感染 终年可发病 夏秋季多见 可散发或暴发流行 各年龄均可发生 但年老体弱 有慢性病者及免疫功能低下者易患本病 二 病因和发病机制 77 三 病理 单侧或双侧支气管肺炎 大叶性肺炎脓肿 空洞 78 症状 起病急 疲乏无力 肌痛 头痛 畏寒 发热咳嗽 咳痰偶见咯血 1 3有胸痛 进行性呼吸困难 病情进展可发展成呼吸衰竭 腹痛 腹泻 呕吐等消化系统症状焦虑 淡漠 神志迟钝 谵妄等神经系统症状 四 临床表现 体征 急性热病容 相对缓脉 肺部啰音 肺实变体征 79 五 实验室和其他检查 1 血液检查血WBC S Tc ESR 蛋白尿 血尿 颗粒管型肾功能异常肝功能异常电解质异常 特别是低钠 80 五 实验室和其他检查 2 病原学检查痰液 支气管抽吸物 胸水等作Giemsa染色可查见细胞内的军团杆菌军团菌生长条件要求严格培养阳性率低间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴 IgG 度呈4倍增高 分别达1 128 1 160或更高可诊断尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性 81 五 实验室和其他检查 3 胸部X线检查单侧或双侧肺泡浸润阴影 继而肺实变肺下叶多见肺部阴影吸收较一般肺炎慢 2周开始吸收 1 2个月消散免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿 82 六 诊断 病史临床表现检查大环内酯类有效 83 七 治疗 首选大环内酯类药物红霉素1 2g d 分4次口服或静脉疗程为2 3周也可选氟喹诺酮类其他有效抗生素包括 利福平 SMZ TMP 四环素 84 八 预后 易死于呼吸衰竭和休克 85 第六节肺炎支原体肺炎 是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎 常同时有咽炎 支气管炎占非细菌性肺炎的1 3 各种原因肺炎的10 MycoplasmalPneumonia 86 提纲 概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断治疗预后 87 一 概述 近年来发病有增高趋势 常见于5岁以上儿童和青少年 好发年龄亦提前 全年均可发病 冬春寒冷季节多为飞沫传播 传染源为患者及恢复期带菌者 肺炎支原体经口 鼻的分泌物在空气中传播 发病前2 3天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体 88 二 病因和发病机制 呼吸道传播咽炎 支气管炎 肺炎过敏 89 三 病理 支气管肺炎间质性肺炎细支气管炎 90 症状 大多起病缓慢 潜伏期1 3周临床表现多种多样 头痛 乏力 咽痛 食欲不振 肌痛 发热 热型不规则 热程2 3周 咳嗽 咳少量痰 胸骨下痛 严重者有呼吸困难 发绀 四 临床表现 91 四 临床表现 体征咽充血 鼓膜炎症 扁桃体渗出 颈淋巴结触痛 皮疹肺部有少量干 湿啰音或局部呼吸音减低 亦可有胸腔积液症状重体征少 92 五 实验室和其他检查 1 血液检查血白细胞正常或略增高 中性粒细胞增高血沉增快 93 五 实验室和其他检查 2 胸部X线检查多种形态的浸润影呈节段性分布 肺下野多见间质性肺炎肺门淋巴结肿大肺不张胸腔积液通常4 6周才完全吸收 94 五 实验室和其他检查 3 病原学检查冷凝集试验阳性 起病2周后 2 3的患者滴度效价 1 32