病案首页规范化填写医学PPT.pptx

1 病案首页规范化填写 1 3 21 2020 内容概要 1 认识首页 填报规范 23 2 首页现状 2 3 21 2020 认识首页 1 1临床专科管理 2医院综合管理 4医疗保险管理 跨医院跨行业跨地域 3卫生行政管理高质量的大数据 是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要 各级管理需求 政策导向卫生体制改革对质量管理评价的要求 3 3 21 2020 北京公布医院DRGs综合排名 北大 中国最佳临床学科排行榜 北京新农合全面启用按DRGs付费 2012年初始阶段 基于病案首页数据分析 应用阶段2015年 Descriptionofthesubcontents 医疗质量监测 单病种质量指标 死亡率 重返率 术后并发症率等 临床路径 病种收治过程质量 反映综合医院收治病种能力 DRGs病种分析 数据化 精细化 信息化 数据应用状况 认识首页 2 4 3 21 2020 5 概念 依据疾病诊断 治疗 合并症 并发症 患者年龄及转归等因素 将病例分成若干组进行管理的体系 特点 考虑疾病的严重程度和复杂性 考虑医疗资源的消耗程度 是一种使病例能够较好地保持临床同质和资源同质的组合工具 DRGs DiagnosisRelatedGroups 即 疾病诊断相关分组 认识首页 3 5 3 21 2020 6 DRGs分组流程 手术 大 ICD 9 诊断 重 ICD 10 操作 大 ICD 9 年龄 严重并发症和合并症 并发症和合并症 DRG手术组DRG操作组 DRG内科组 疾病诊断ICD 10分为26MDC 首页 手术 中 ICD 9 诊断 中 ICD 10 操作 中 ICD 9 诊断 小 ICD 10 手术 小 ICD 9操作 小 ICD 9 认识首页 4 6 3 21 2020 7 认识首页 5 DRGs评价指标及内容 7 3 21 2020 8 首页是住院诊治过程的精炼总结 是该病例数据摘要 认识首页 6 8 3 21 2020 9 首页数据质量是新时代管理的重中之重 教学质量 临床基本功 诊断水平 技术能力 术语标准 信息程度 重视程度 管理水平 认识首页 7 9 3 21 2020 数据质量 信息化程度 管理状况 数据标准 10 3 21 2020 国家版病案首页 首页现状 1 11 3 21 2020 北京版病案首页 首页现状 2 12 3 21 2020 上海版病案首页 缺重症监护时间 呼吸机使用时间 首页现状 3 13 3 21 2020 四川版病案首页 缺重症监护时间 呼吸机使用时间 首页现状 4 14 3 21 2020 15 病案首页项目是否满足DRGs分组需要 各省市均有的116个通用项目 使首页数据在全国运用有了最基本的条件 共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室 呼吸机使用时间等关键数据 首页现状 5 15 3 21 2020 分析数据来自国家HQMS平台 共涉及29个省市三级以上医院776家 2014年28 295 377份住院病历首页数据 首页数据质量控制 信息手段 首页现状 6 16 3 21 2020 首页数据完整率根据 住院病案首页填写说明 要求 首页77个必填项不能为空原则分析 2014年28 29万份住院病历首页 没有一份首页77项必填项均填完全 均存在不同程度的必填项空项现象 平均首页数据完整率为69 02 首页现状 7 17 3 21 2020 不完整首页平均空项个数 HQMS2014年2829万份数据不完整首页 存在空项63654万个 不完整首页平均空项个数为22 31 首页现状 8 18 3 21 2020 时 某市2015年首页数据督导检查间 2015年10 11月 检查范围 179家二级及以上医疗机构检查数量 抽查疑似问题病历18584份检查内容 主要诊断 其他诊断 主要手术操作 其他手术操作等11项 179家医院住院病案首页重要数据填报正确率 179家医院住院病案首页重要数据问题类型分析 首页现状 9 19 3 21 2020 西南 四川 西北 陕西 东北 空缺 筹备建立 云南 贵州 华北 北京 天津 河北 山西 内蒙古 华东 上海 山东 浙江 江西 安徽 福建 华中 湖北 河南 华南 广西 海南 全国仅有省市病案质控中心17个 首页现状 10 20 3 21 2020 各省病案质量管理与控制中心做了大量有成效的工作规范 培训 督查 改进但也存在不足 各省市病历质控组织体系及运作机制不完善 各省市标准 指标 培训及检查内容均不统一 部分省市中心定位不清晰 活动单一 部分工作未开展 首页现状 11 21 3 21 2020 22 在首页信息填写过程中 大多是 铁路警察各管一段 临床 病案 财务 统计 信息各自为阵 鲜有沟通 首页现状 12 22 3 21 2020 首页质量高低 决定数据是宝藏还是垃圾 标准规范空缺 数据口径不统一 数据输入错误 数据传输错误 首页质量的高低 决定数据是宝藏还是垃圾 首页问题原因分析 首页现状 13 23 3 21 2020 24 病案质控中心 筹备 标准指标 健全病案质量管理与控制工作标准 评价指标 调查研究 对病案质量管理与控制工作现状与问题进行调查研究 培训督查 培训病案质控人员开展督导检查 沟通平台 与各省市质控中心联系 探索建立国家 省市病案质量管理与控制的工作机制 促进医院规范病案质量管理 提高病案质量与管理水平 质控中心简介 1 24 3 21 2020 25 全面梳理病案首页各个项目 形成首页填写指南 质控中心简介 2 25 3 21 2020 2015年 在进行大量数据调研的基础上 参考美国 澳大利亚 德国相关标准 多次在全国范围征求专家意见 形成了 住院病案首页数据填写质量规范 住院病案首页数据质量管理与控制指标 附件1 住院病案首页必填项目列表 附件2 住院病案首页数据质量评分标准 住院病案首页规范化培训系列教材 主要诊断选择指南制订统一规范 强调使用统一发布的标准要求 质控中心简介 3 26 3 21 2020 病案首页数据填写质量规范 住院病案首页定义 对既往定义不清 范围不明的项目进行补充说明 诊断及手术操作填报要求 对填报人员的要求 没有统一标准 就没有高质量数据 填报要求 1 27 3 21 2020 病案首页数据质量管理要求第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间 出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间 其中死亡患者是指其死亡时间 记录时间应精确到分钟 统一填写时间点 确保平均住院日的客观 准确 填报要求 2 28 3 21 2020 29 病案首页数据填写质量规范 填报要求 3 29 3 21 2020 病案首页数据质量规范第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息 并对填写内容负责 第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码 临床医师已做出明确诊断 但书写格式不符合疾病手术分类规则的 编码员可按分类规则实施编码 第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类 确保每笔费用类别清晰 准确 第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据 确保住院病案首页数据完整 准确 填报要求 4 30 3 21 2020 填报要求 5 诊断名称构成要素病因 部位 病理 临床表现结核性胸膜炎左上肺鳞状细胞癌多数诊断只包括 病因 部位 临床表现三个部分医师在填写诊断名称时 尽量详细描述清楚 为准确编码打基础 31 3 21 2020 例如 心肌梗死 这样的诊断 缺少更详细的描述 因为 急性 慢性 复发性 透壁性 心内膜下 编码不一样 详细正确的诊断 才有准确的编码出院诊断疾病编码 急性透壁性心肌梗死 I21 0 填报要求 6 32 3 21 2020 主要诊断 是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因 该原因可以是疾病 损伤 中毒 体征 症状 异常发现 也可以是其它影响健康状态的因素 患者一次住院只能有一个主要诊断 填报要求 7 33 3 21 2020 关键点 难点 核心原则 主要诊断选择原则 一 主要诊断一般是患者住院的理由 原则上应选择本次住院对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 填报要求 8 34 3 21 2020 35 主要诊断选择原则 填报要求 9 35 3 21 2020 案例评析 5岁男童 以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院 既往有法洛氏四联症病史 查体颈项强直 克氏征可疑阳性 脑脊液检查为无菌性炎性改变 考虑为病毒性脑膜炎 经脱水降颅压 抗病毒治疗 2周后症状缓解治愈出院 本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现 诊断明确 治疗有效 主要诊断选择本次住院的理由 一 主要诊断一般是患者住院的理由 原则上应选择本次住院对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 填报要求 10 36 3 21 2020 二 病因诊断能包括疾病的临床表现 则选择病因诊断作为主要诊断 案例评析 中年男性 以反复发热伴畏寒 寒战10余天入院 入院后查血常规及其他炎症指标明显升高 血培养为肺炎克雷伯菌 住院治疗期间出现脓毒性休克 诊断肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克 后依据血培养药敏结果抗感染治疗 病愈出院 有明确的血培养结果 败血症诊断明确 脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现 故以病因诊断为主要诊断 填报要求 11 37 3 21 2020 三 以手术治疗为住院目的的 则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断 病历摘要 患者女性 22岁 主因鼻堵3年 以慢性鼻窦炎 鼻中隔偏曲收入院 入院后行鼻内镜下鼻中隔矫正术 根据主要诊断与主要手术一致的原则 选择鼻中隔偏曲为主要诊断 手术操作 鼻内镜下鼻中隔矫正术 填报要求 12 38 3 21 2020 39 四 以疑似诊断入院 出院时仍未确诊 则选择临床高度怀疑 倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 案例评析 患者女性 38岁 主因发热伴皮疹2周收入院 既往有高血压病史1年 入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查 仍未能明确诊断 对症治疗后病情好转出院 依据本患者病史 症状不能除外系统性红斑狼疮的可能 但相关特异性检查不支持 故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断 填报要求 13 39 3 21 2020 40 五 因某种症状 体征或检查结果异常入院 出院时诊断仍不明确 则以该症状 体征或异常的检查结果作为主要诊断 案例评析 患者女童 3岁 因发作性抽搐2小时急诊入院 体温正常 入院后给予对症治疗 症状缓解 转入专科医院进一步治疗 患者因抽搐入院 入院时间短 原因不清 故选择抽搐原因待查为主要诊断 填报要求 14 40 3 21 2020 41 六 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现 且本次住院以某种临床表现为诊治目的 则选择该临床表现作为主要诊断 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断 案例评析 患者女性 66岁 因间断喘憋 下肢水肿10余年加重3天 以心功能不全收入院 既往风湿性心脏病30年 冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年 入院后给予抗心衰治疗病情好转出院 患者既往风湿性心脏病 冠心病史明确 此次住院的治疗目的为心力衰竭 故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重 填报要求 15 41 3 21 2020 42 七 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时 则该并发症作为主要诊断 案例评析 患者 男性 51岁 因呕血1天住院 既往肝硬化病史10年 给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院 依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血 则选择该并发症为主要诊断 填报要求 16 42 3 21 2020 八 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时 按以下原则选择主要诊断 1 手术导致的并发症 选择原发病为主要诊断 2 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病 按第一条选择主要诊断 案例评析 患者女性 53岁 因B超发现子宫肌瘤2月入院 入院后行子宫肌瘤剔除术 术后第2天出现腹胀不缓解 CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻 考虑为手术并发症 行腹壁切口疝修补术 术后患者病情平稳出院 依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤 术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗 仍应选择原发疾病作为主要诊断 填报要求 17 43 3 21 2020 44 八 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时 按以下原则选择主要诊断 1 手术导致的并发症 选择原发病为主要诊断 2 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病 按第一条选择主要诊断 案例评析 80岁男性患者 因发热 咳嗽 咳痰4天 加重伴喘憋1天以肺炎收入院 既往多种基础疾病 入院后痰培养为金黄色葡萄球菌 血气分析提示II型呼吸衰竭 给予抗感染 平喘等药物 以及有创呼吸机辅助通气 病情无改善 并出现急性前壁心肌梗死 给予保守治疗 后病情加重 治疗无效死亡 按照主要诊断选择原则 选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断 填报要求 18 44 3 21 2020 45 九 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断 1 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的 选择肿瘤作为主要诊断 案例评析 患者男性 76岁 因确诊胃癌4月入院 入院前行5次化疗 本次住院行胃癌根治术 手术后患者病情好转出院 本次住院针对肿瘤行手术治疗 主要诊断为肿瘤 填报要求 19 45 3 21 2020 46 九 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断 2 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的 即使原发肿瘤依然存在 选择继发肿瘤为主要诊断 案例评析 患者男性 56岁 因头痛 恶心 呕吐1周入院 既往肺癌术后5年病史 头部CT提示颅内占位性病变 临床考虑肺癌脑转移 入院后行开颅手术治疗 证实为肺癌脑转移 手术后患者病情好转平稳出院 本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗 则主要诊断选择继发肿瘤 填报要求 20 46 3 21 2020 47 九 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断 3 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的 选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断 诊断示例1 诊断示例2 案例评析 本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗 应选择肿瘤放 化疗作为主要诊断 其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式 本次住院行放疗或化疗不能只写 肿瘤 也不能写 放疗或化疗后 建议多程化疗的注明本周期化疗次数 填报要求 21 47 3 21 2020 九 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断 4 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的 选择并发症或该疾病为主要诊断 案例评析 患者女性 81岁 主因结肠癌术后半月 头晕 乏力2天入院 住院后血常规提示中度贫血 给予输血等对症治疗后好转出院 患者因中度贫血入院治疗 给予输血等纠正贫血 选择中度贫血为主要诊断 48 填报要求 22 48 3 21 2020 十 产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症 没有并发症或合并症的 主要诊断应由妊娠 分娩情况构成 包括宫内妊娠周数 胎数 G 产次 P 胎方位 胎儿和分娩情况等 案例评析 因胎儿相对头盆不称 活跃期停滞 持续性枕后位 入院行子宫下段横切口剖宫产 本例选择产时并发症为主要诊断 49 填报要求 23 49 3 21 2020 案例评析 患者因重度子痫前期 入院行子宫下段横切口剖宫产 选择产前并发症为主要诊断 50 十 产