呼吸机相关肺炎课件.ppt

呼吸机相关肺炎 1 医药交流课件 定义 院内获得性肺炎 HAP 发生于入院48小时后的肺炎入院时不处于潜伏期呼吸机相关性肺炎 VAP 经气管插管或切开进行机械通气48 72h后发生的医院获得性肺炎 2 概况 第二位的院内感染占所有ICU感染的25 占使用抗生素病人总数50 以上高发病率和死亡率死亡率33 50 诊断方法不一多重感染发生率高革兰阴性杆菌占绝大多数抗生素耐药增加了治疗难度 3 病原体 通常由需氧革兰氏阴性杆菌导致铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 是最常见的革兰氏阳性菌多重耐药病原体常见厌氧菌不常见 4 VAP多重耐药菌 MDR 感染的危险因素 发病前90天内抗生素治疗住院大于或等于5天社区或专科医院耐药菌的高发生率存在医源性肺炎危险因素发病前90天内住院超过2天就住于护理院或其它护理所家庭输液30天内长期透析治疗家庭伤口处理家庭成员携带多重耐药病原体免疫缺陷或进行免疫抑制治疗 ATS AmJRespirCareMed2005 171 388 5 发病机制 与多种因素有关 呼吸道及全身防御机制受损胃十二指肠定植菌逆行移位吸入细菌生物被膜 biofilm BF 形成 6 呼吸道及全身防御机制受损 建立人工气道 直接损伤咽喉部 且跨越了咽喉部这一重要的屏障 使气道的自然防御功能破坏 削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制 使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害 外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染 经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎 增加下呼吸道吸入和感染机会 7 呼吸道及全身防御机制受损 气管插管后 上气道分泌物沿着气管插管外壁积成在气囊上方形成黏液糊 不断少量的黏液糊通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织 导致VAP 在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损 则局部气道的防御功能也必将受到影响 易致VAP的发生和发展 8 胃十二指肠定植菌逆行与移位 VAP患者胃腔成为G 杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所 胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部 根据病原菌的表型分析表明 VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径 且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP的重要发生机制 9 胃十二指肠定植菌逆行与移位 VAP的发生同时与制酸剂的使用有关 预防VAP患者出现应激性溃疡出血 通常预防性的使用H2受体阻断剂或抗酸剂 使胃液碱化 消除了酸性胃液的杀菌作用 增加了胃内G 定植的危险性 使细菌通过胃肠蠕动 增加口咽部细菌的定植 进而可以进入下呼吸道引起感染 10 吸入 吸入带菌气溶胶是VAP的另一发病因素 医院环境致病菌多 浓度高 尤其是医护人员的手和衣服 医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施 如 吸氧管道 湿化瓶与雾化器 呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径 呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP的一个重要因素而受到人们的关注 11 吸入 同时微生物覆盖的鼻咽部 胃肠道或者带导管的支气管道附近的气管分泌物的吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP的发生起重要作用 12 细菌生物被膜 BF 形成 气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种 机械通气患者气管导管内的气体和液体流动 吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF移动 堆积或脱落 易使这种含有大量细菌的BF碎片脱落进入下呼吸道 这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放 成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源 是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一 13 发病机制 14 诊断的金标准 肺组织病理学和微生物学检查显示炎症反应及发现相应病原微生物是VAP的诊断的 金标准 但该诊断标准在临床上应用十分困难 15 临床诊断 新出现的或进行性的胸部X线浸润阴影加发热 体温 38 血WBC升高或降低脓性分泌物气道吸引物非定量分析分离出病原菌缺点 特异性相对不足 16 HAP的微生物定量培养诊断策略 定量培养的诊断标准 支气管镜防污染毛刷 103CFU ml 支气管肺泡灌洗液 104CFU ml 气管内吸引物定量培养 106CFU ml 抗生素使用更准确恰当提高存活率 17 院内获得性肺炎的诊断方法 胸穿经胸肺穿刺吸引开胸肺活检 气管内吸引 防污染毛刷 肺泡灌洗103 106cfu 咯痰107cfu 唾液污染 侵入 18 ATS建议通过气管吸引术或非支气管镜收集的样本进行定量培养 每种诊断方法都有各自的诊断标准和方法的限制 选择方法应根据当地的专业知识 经验 可行性及费用 19 诊断VAP的几点建议 在下呼吸道分泌物没有获得之前 不要开始应用或者更换抗生素 使用支气管镜直接技术 不应通过支气管镜的工作管道吸出分泌物和注入麻醉剂 如果BAL回收液少于灌注液的10 表明下呼吸道样本收集不充分 PSB取出的下呼吸道样本 毛刷必须精确地放在1ml的液体中 样本必须立即送检实验室 通过PSB获得的样本在500倍高倍视野下小于10cells时 应重新考虑采样 1 上皮样细胞说明样本不可靠 应重新采样 20 抗生素初始治疗 兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病学注意药物过敏和器官功能不全不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良 21 院内获得性肺炎恰当使用抗生素的重要性 死亡率 22 VAP的治疗策略 2005ATS指南 23 医药交流课件 VAP的治疗策略 2005ATS指南 24 VAP的经验性抗生素治疗 怀疑VAP 所有严重度 病程长 5天 或有多重耐药的危险因素 否 是 窄谱抗生素 针对多重耐药病原菌的广谱抗生素 初始经验性抗生素治疗的原则 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 25 初始抗生素治疗要点和建议 1 根据有无MDR的危险因素 选择初始经验性治疗 这些危险因素包括住院时间延长 5天 从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗 特殊药物的选择应根据当地微生物学 费用 可行性和处方限制 医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌 无论肺炎在住院期间何时发生 26 初始抗生素治疗要点和建议 2 不适当的治疗 致病菌对所用抗生素耐药 是VAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素 因为近期抗生素治疗增加不适当抗生素治疗的可能性 容易产生对这一类抗生素的耐药 初始抗生素治疗应尽快开始 因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率 27 无危险因素患者抗生素的经验性治疗 可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌G 肠杆菌 敏感 肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属沙雷氏菌属 推荐抗生素头孢曲松或左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星或氨苄西林 舒巴坦或厄他培南 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 28 可能病原体铜绿假单胞菌ESBL 肺炎克雷伯菌不动杆菌属耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌 治疗具抗假单胞活性的头孢菌素 头孢吡肟 头孢他定 或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 或哌拉西林 他唑巴坦 环丙沙星 左氧氟沙星或氨基糖苷类利奈唑脘或万古霉素 MDR病原体感染高危患者抗生素的初始经验治疗 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 29 理想的抗生素治疗要点和建议 1 重度和VAP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量 以保证最大的治疗效果 所有患者的初始治疗均应采用静脉给药 然后选择临床反应良好 肠道功能正常的患者改为口服 肠道给药 还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效 但是 它们可以作为对全身用药雾反应的多重耐药G 细菌感染患者的辅助治疗如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以联合治疗 30 理想的抗生素治疗要点和建议 2 如果联合治疗中含氨基糖苷 则治疗有反应的患者氨基糖苷用5 7天停药 非耐药菌感染的重度VAP患者可选择药物作单药治疗 此类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结果出来并确定可以单药治疗 如果初始抗生素治疗适当 假设为非铜绿假单胞菌感染 患者有明显的感染临床症状 而且临床反应良好 则应尽量使治疗时间从传统的14 21天缩短至7天 31 选择性MDR病原体要点和建议 1 如果是铜绿假单胞菌肺炎 则推荐联合治疗 主要因为单药治疗很容易产生耐药 虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生 但是可以防止不适当和无效治疗 如果感染不动杆菌属 则最有效的药物为碳青酶烯类 舒巴坦 粘菌素和多粘菌素 还没有资料报导这些病原体对联合治疗更有效 32 选择性MDR病原体要点和建议 2 如果分离到产ESBL 肠道细菌 则应避免第三代头孢菌素单药治疗 最有效的药物是碳青酶烯类 酶抑制剂复合制剂可以选择革兰氏阴性MDR感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作为辅助治疗 特别是对全身用药无反应的患者 33 选择性MDR病原体要点和建议 3 除万古霉素外 利奈唑胺也可治疗感染MRSA的VAP 可能基于两项随机试验的亚组分析 如果患者有肾功能不全或接受其它肾毒性药物治疗 也推荐使用 但是还需要更多的资料 限制某些抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行 34 评估治疗反应要点和建议 临床症状改善一般需要48 72小时 因此在此期间不应调整抗生素 除非临床情况恶化 一般在治疗第三天根据临床各项指标才能证明治疗无反应 治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗 根据培养结果尽可能选择最有效的抗生素 治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非感染性疾病 未考虑到或耐药的病原体 肺外感染 肺炎并发症及其治疗 35 可避免的危险因素 插管和机械通气推荐无创正压通气避免重复插管推荐经口腔插管气囊压力 20mmHg持续声门下分泌物吸引及时清倒 管道内 污染的呼出冷凝水 36 可避免的危险因素 吸引 体位 进食半卧位 30 45度 推荐肠内营养定植菌群的干预不主张常规预防性用药应激性出血 输血和高血糖谨慎使用H2受体拮抗剂或硫糖铝严格输血指征强化胰岛素治疗 37 VAP耐药菌控制 38 医药交流课件 疾病的严重性加剧严重免疫功能缺陷病人增多更新的设备和疗法社区耐药性控制感染的方法无效或效果不好预防给药和经验用药增加单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加 导致耐药性增强的因素 39 三代头孢菌素过量使用 ESBLs 大肠杆菌 肺克 其他肠杆菌科MRSA 甲氧西林耐药金葡菌GRE 糖多肽类耐药肠球菌 40 头孢菌素体外敏感 能否用于治疗产ESBLs细菌感染 41 接种物效应 有好几种因素会影响敏感性测试的结果 其中之一就是接种物细菌量的大小临床微生物检测上常用浓度为105CFU ml的接种物进行微生物液体培养基测定接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢 大接种物出现耐药性的可能性也较大 42 接种物效应 当使用浓度更高的接种物时 抗生素的最低抑菌浓度会有各种改变 这种抗菌药物对细菌的MIC值随细菌的接种物增加而明显升高的现象称为接种物效应 成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103 104CFU ml 组织感染的病菌浓度为105 107CFU ml 脑膜炎的病菌浓度为107 108CFU ml 43 标准接种物 105 和大接种物 107 时抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌的MIC ug ml ThomsonKS etal Cefepime piperacillin tazobactam andtheinoculumeffecti