低钠血症最新PPT课件.ppt

低钠血症 2020 3 21 1 细胞內液约占体重的35 40 350 400ml Kg 细胞外液约占体重的20 25 200 250ml Kg 细胞外液分血浆区 约占体重的5 组织间液区 约占体重的15 20 2020 3 21 2 钠的分布和进出平衡 分布 平衡 2020 3 21 3 正常渗透压285 295mOsm L mOSMECF 2 Na K BUN GLU 溶液渗透压与该溶液单位体积中所含溶质的颗粒数多少有关 而与溶质种类无关 每一毫分子 mmol L 电解质离子或非电解质分子 在溶液中所产生的颗粒数是相等的 其所产生的渗透压也相等 将1mmol L电解质离子或非电解质分子所产生渗透压为1毫渗透分子 mosm L 2020 3 21 4 钠在人体的重要性 钠离子是体内最重要的阳离子之一 不仅对维持晶体渗透压和调节酸碱平衡有重要作用 也对神经肌肉电兴奋的产生和传导有重要作用 在体内钠的44 分布在细胞外液 9 分布在细胞内液 正常血清钠浓度为135 145mmol L 细胞内钠很低 血清钠是维持细胞外液晶体渗透压的最重要因素 由于尿素 葡萄糖和血清钾在细胞外液浓度低 对有效晶体渗透压影响不大 故细胞外液有效晶体渗透压 mOsm L 2 Na 270 290mOsm L 2020 3 21 5 低钠血症 Hyponatraemia definedasaserumsodiumconcentration 135mmol l isthemostcommondisorderofbodyfluidandelectrolytebalanceencounteredinclinicalpractice Itoccursinupto30 ofhospitalisedpatientsandcanleadtoawidespectrumofclinicalsymptoms fromsubtletosevereorevenlifethreatening 10 11 定义 血清钠低于135mmol L临床最常见的水盐失衡 其发生率约占住院患者的30 症状不一 从轻微到致命 2020 3 21 6 Inmostcases hyponatraemiareflectsloweffectiveosmolalityorhypotonicity whichcausessymptomsofcellularoedema However hyponatraemiamayalso rarely occurwithisotonicorhypertonicserumiftheserumcontainsmanyadditionalosmoles suchasglucoseormannitol Therefore wediscussnotonlyhowhypo osmolarbutalsohowisosmolarandhyperosmolarstatesdevelop 绝大多数情况下 低钠血症反映了低有效渗透压状态 主要引起细胞水肿然而 如果血清含有其他渗透性物质如葡萄糖和甘露醇 则低钠血症在个别情况下也可发生于等渗或高渗情况 因此 低钠血症不仅见于低渗 也见于等渗和高渗的情况 2020 3 21 7 Severesymptomsofhyponatraemiaarecausedbybrainoedemaandincreasedintracranialpressure Braincellsstarttoswellwhenwatermovesfromtheextracellulartotheintracellularcompartmentbecauseofadifferenceineffectiveosmolalitybetweenbrainandplasma patientswithchronichyponatraemiaandnoapparentsymptomscanhavesubtleclinicalabnormalitieswhenanalysedinmoredetail Suchabnormalitiesincludegaitdisturbances falls concentrationandcognitivedeficitspatientswithchronichyponatraemiamoreoftenhaveosteoporosisandmorefrequentlysustainbonefracturesthannormonatraemicpersons 低钠血症严重症状为脑水肿 低渗的血浆向高渗的脑细胞进行水转移 导致细胞肿胀慢性和无明显症状的低钠血症患者 可有如下轻微症状 步态不稳 跌倒 注意力不集中和认知障碍慢性低钠血症患者更易发生骨质疏松和骨折 2020 3 21 8 6 低钠血症诊断Diagnosisofhyponatraemia6 1 分类 Classificationofhyponatraemia 根据血钠浓度分类 6111 轻度 mild 低钠血症 血钠 130 135mmol l6112 中度 moderate 低钠血症 血钠 125 129mmol l6113 重度 profound 低钠血症 血钠 125mmol l 2020 3 21 9 依据发生时间分类 6121 急性低钠血症 48h6122 慢性低钠血症 48h6123如果不能对其分类 除非有临床或回顾性反证 则应认为系慢性低钠血症 2020 3 21 10 根据症状分类 6131 中度症状恶心意识混乱头痛6132 重度症状呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫样发作昏迷 Glasgow评分 8 2020 3 21 11 为何以48小时为界限界定急慢性低钠血症 Thisusuallyoccurswhenhyponatraemiadevelopsrapidly andthebrainhashadtoolittletimetoadapttoitshypotonicenvironment Overtime thebrainreducesthenumberofosmoticallyactiveparticleswithinitscells mostlypotassiumandorganicsolutes inanattempttorestorethebrainvolume Fig 2 Thisprocesstakes24 48h hencethereasonforusingthe48 hthresholdtodistinguishacute 48h fromchronic 48h hyponatraemia 当低钠血症发生快速发生时 脑细胞几乎没有时间来适应低渗环境 大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量 此过程需时24 48小时 因此 以48小时作为急性和慢性低钠血症的界限 2020 3 21 12 血钠正常稳定机制 主要机制渴觉中枢的调解抗利尿激素水平变化次要机制肾脏尿液稀释 浓缩机制交感神经调节肾素 血管紧张素系统调解盐皮质激素调解的作用 2020 3 21 13 2020 3 21 14 正常肾上腺组织及分泌激素 盐皮质激素 糖皮质激素 性激素 儿茶酚胺 2020 3 21 15 2020 3 21 16 低钠血症诊断流程 低钠血症 渗透压 高渗性 295mOsm L 等渗性280 295mOsm L 低渗性 280mOsm L 高血糖 甘露醇 麦芽糖 甘油 高脂血症 异常高蛋白血症 根据容量分为三类 2020 3 21 17 高渗性低钠血症 通常见于糖尿病 严重的高血糖引起渗透性利尿 尿钠排出增加 具有渗透活性的非离子性溶质把水从细胞内转移到细胞外 血钠稀释 校正公式 校正 Na 实测 Na 1 6 血糖浓度 mmol L 5 6 5 6甘露醇 麦芽糖 甘油等也可引起高渗性低钠血症 无效渗透分子肾脏疾病时 尿素增加 但尿素可通过细胞膜 故不产生有效渗透压效应 不吸收水到细胞外 不产生低钠血症 2020 3 21 18 等渗性低钠血症 常见于高脂血症 异常高蛋白血症 存在于血浆的水中的钠浓度正常 由于血浆容量为不含钠的脂质 蛋白等占过多比例而得出的假性检验结果 如采用离子选择性电极来测定血浆所含水中的钠或去除血浆中的脂质 蛋白后再测血钠 其值是正常的 这种低钠称为假性低钠血症 临床不需处理 2020 3 21 19 低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 细胞外液 高容量型 等容量型 低容量型 2020 3 21 20 细胞外液容量状态判断 病史进食情况 恶心 呕吐 腹泻 尿量及既往病史 心血管系统 肝肾疾病 查体血压 心率 皮肤弹性 周围水肿 腹水 颈静脉等实验室检查血常规 尿素氮 尿素氮 肌酐比值 B型脑利钠肽等中心静脉压测定 2020 3 21 21 低容量型低钠血症 低容量型低钠血症 尿钠 肾性失盐 肾外失盐 应用利尿剂失盐性肾病醛固酮缺乏脑耗盐综合征 胃肠道丢失第三间隙丢失 肠梗阻 胰腺炎 肌肉外伤 烧伤 大量运动引起出汗 20mmol L 10mmol L 2020 3 21 22 等容量型低钠血症 等容量型低钠血症 抗利尿激素分泌失调综合征 SIADH 甲状腺功能减退症 糖皮质激素缺乏 SIADH指在没有高渗血症或低血容量的生理刺激下 垂体或其他组织不适当地释放ADH 常见某些肿瘤 肺部疾病 中枢神经系统疾病及药物 2020 3 21 23 高容量型低钠血症 高容量型低钠血症 摄水过多 原发性烦渴 溺水 腔镜手术大量灌注蒸馏水 水灌肠 排水障碍 心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 肾功能衰竭 妊娠 2020 3 21 24 低钠表现 细胞水肿精神萎靡 嗜睡 惊厥 神志改变等 细胞外液容量改变神经 肌肉应激性低下 引起肌张力低下 腱反射消失 心音低钝及肠麻痹腹胀急性低钠导致脑水肿 造成死亡慢性低钠血症 脑细胞排除有机溶质 重新建立平衡 2020 3 21 25 低钠血症治疗 1 低渗低血容量2 低渗等容量SIADH限水 利尿 脑症状重时可用氯化钠3 3 低渗高容量限水 利尿 2020 3 21 26 危重低钠血症处置要点 治疗目标症状缓解血钠升高速率0 5 1mmol L建议首个24H内血钠升高水平限制在 10mmol L 以后24H血钠升高水平限制在 8mmol L推荐每日最佳的补钠目标8mmol L血钠水平130mmol L停用高张氯化钠病因治疗 维持血钠稳定 2020 3 21 27 危重低钠血症处置要点 纠正方法3 氯化钠0 5 2ml Kg h 直到症状缓解3 氯化钠1 2ml Kg 静脉滴注大于20分钟 20分钟后评估血钠水平 如需要再重复给予 3 氯化钠2ml Kg 提高血钠1 7mmol L 2020 3 21 28 危重低钠血症处置注意 初始20分钟 1h 之后2 4h监测血钠 直到130mmol L血钠大于130mmol L 每6 8小时监测至正常血钠正常 每天监测并维持稳定 2020 3 21 29 计算需要的钠量 总体液量 TBW 体重 指数成年男性0 6老年男性0 5成年女性0 5老年女性0 45 补钠量 mmol 目