山东省出口禽肉企业家禽养殖场备案 申请表.doc_第1页
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附件3禽肉出口企业家禽饲养场备案申请表申请单位（人）： 饲养场地址： 出口企业： 申请日期： 山东出入境检验检疫局监制备 案 程 序一、申请单位（人）填写申请表一式三份，要求文字简练、字迹清晰、书写工整。二、申请单位（人）首先将申请表递交给出口企业，递交时，须提供以下附件（一式三份）：1、 农业行政部门颁发的山东出口企业饲养场资格证复印件；2、 场区平面图，鸡场行政区划图；3、 动物卫生防疫制度，包括日常卫生管理制度、疫病防治制度、用药管理制度、消毒制度；4、 饲养管理制度，包括饲料和添加剂使用管理制度、活禽出入场管理记录。5、 家禽饲养场和出口企业签定的合同。三、出口企业对家禽饲养场进行初审，初审合格后，连同饲养场备案汇总表（附件1）与双方合同复印件一起报当地检验检疫机构。四、各分支检验检疫局对出口企业提交的材料进行审核，并对鸡场进行抽查，合格后给予备案。当地检疫检验机构对备案饲养场实行动态管理，定期或不定期进行抽查，不符合附件2要求的取消备案。饲养场名称：隶属关系饲养场地址：电话建场年月占地面积 平方米场长姓名全场人数 人专职或兼职兽医专业水平及认可资格企业指派的负责人饲养员人数饲养规模饲料库面积鸡舍面积与外界隔离方式农牧部门颁的资格证号全部养殖用药（包括消毒剂）名录及成分和来源：饲料及饲料添加剂名录及成分和来源：免疫程序及所用疫苗名录及来源：上述各项填报内容真实。本饲养场保证自觉接受签定合同的出口企业和检疫检验机构的监督管理，如果违规，自愿接受处罚。 饲养场代表： 年 月 日出口企业意见： 签字： 盖章 年 月 日现场抽查考核意见经办人签字
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