手术治疗计划落实情况自查持续改进.docx

手术治疗计划落实情况的自查管理与持续改进工作手册记 录 科 室：心血管内科记 录 年 度：2013年-2015年表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2013 年 6 月 11 日自查与讨论项目手术治疗计划落实情况自查存在问题1 部分无术前知情同意书2部分患者无术前凝血常规、乙肝、梅毒、HIV等传染病检查原因分析对术中、术后并发症认识不清改进措施1、 为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材料。2、 住院医师完成相关病案书写。手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。3、 术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。持续改进成效签名记录人签名： 科主任签名： 2013 年 6 月 11 日 2013 年 6 月 11 日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2013 年 12 月 13日自查与讨论项目手术治疗计划落实情况自查存在问题原因分析1 制度落实未到位2 应针对每个患者制定个体化治疗方案改进措施1 为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材料。2 住院医师完成相关病案书写。手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。3 术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。持续改进成效签名记录人签名： 科主任签名： 2013 年 12月 23 日 2013 年12 月 23 日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2014 年 2 月 20日自查与讨论项目手术治疗计划落实情况自查存在问题1 格式不规范2 内容空泛，流于形式3 麦全（81835）术前抽血未完善；陈淑范（102461）术前讨论不合格原因分析1、 对术前讨论格式不熟悉2、 术前讨论制度不够重视改进措施1 加强学习术前讨论制度2 强调加强工作责任心持续改进成效术前讨论在病例中有所改进签名记录人签名： 科主任签名： 2014 年 2 月 20日 2014 年 2 月 20日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2014 年 5 月 28日自查与讨论项目手术治疗计划落实情况自查存在问题何顺开（102495）术前病历未完善，缺病程记录原因分析1、制度落实不到位2、加强学习术前手术计划落实制度改进措施住院医师完成相关病案书写。手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。持续改进成效持续改进中签名记录人签名： 科主任签名： 2014 年 5 月 28日 2014 年 5 月 28日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2014 年 9 月11日自查与讨论项目手术治疗计划落实情况自查存在问题1 本季度情况良好，未发现有遗漏原因分析本季度重点监测“手术治疗计划落实情况自查”制度改进措施继续发扬优点，持续改进医疗质量持续改进成效情况良好，继续改进签名记录人签名： 科主任签名： 2014 年 9 月 11日 2014 年 9 月 11日 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2014 年 12 月 20日自查与讨论项目手术治疗计划落实情况自查存在问题利月宽（62924）术前诊断未明确；罗惠旋（115370）无术前传染病筛查原因分析对手术并发症认识不清，并未认识到病历对医疗风险的影响改进措施做好各项术前检查，如血常规，血型，凝血四项，传染病筛查，胸片，心电图，心脏彩超，CT等，确定患者无手术禁忌征。持续改进成效必须严格按照规定，按时完成病历并打印签名，防止医疗纠纷签名记录人签名： 科主任签名： 2014 年 12 月 20日 2014 年 12 月 20日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2015 年 2月 29日自查与讨论项目手术治疗计划落实情况自查存在问题部分患者术前备皮不佳，可能导致术后感染等并发症原因分析加强护理培训，护士长、手术医师对术前患者应认真查看改进措施1 术前必须确定手术部位，确保无手术部位发生错误。2 术前开好术前医嘱，护士做好术前备皮、禁食、禁水和手术室联系做好接送病人等准备。持续改进成效改进过程，近期备皮情况改善签名记录人签名： 科主任签名： 2015 年 3 月 29日 2015 年 3 月 29日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2015 年 6 月 30日自查与讨论项目手术治疗计划落实情况自查存在问题部分患者术后按时完成手术记录原因分析出现漏写、迟写、迟签名等情况改进措施1 术后按时完成手术记录。2 术后开好术后医嘱，制定手术康复方案3 认真学习关于患者手术治疗计划相关规定持续改进成效签名记录人签名： 科主任签名： 2015 年 6 月 30日 2015 年 6 月 30日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室心内科讨论时间 2015 年 9 月 22日自查与讨论项目手术治疗计划落