食管鳞癌术后全肠内营养与早期联合肠外营养的前瞻性随机对照研究.doc

食管鳞癌术后全肠内营养与早期联合肠外营养的前瞻性随机对照研究 论著食管鳞癌术后全肠内营养与早期联合肠外营养的前瞻性随机对照研究茅腾谷志涛郭旭峰冯键吉春宇章雪飞方文涛上海市胸科医院上海交通大学附属胸科医院胸外科通信作者方文涛【摘要】目的探讨食管鳞癌术后全肠内营养（，）与早期联合肠外营养（，）对患者恢复的影响，比较两种营养方式优劣。 方法采用前瞻性随机分组的方法，比较术前、术后患者在营养状态、炎症反应、免疫状态及术后并发症等方面的差异。 结果术后第天血清总蛋白、白蛋白、视黄醇结合蛋白，组均高于组（）对（），（）对（），（）对（），P；术后第天与，组均高于组（）对（），（）对（），P；组术后第天、与术前有显著差异（）对（），（）对（），（）对（），P，而则无；组术后第天和显著高于组（）对（），（）对（），P。 结论组术后炎症反应、免疫功能均优于组，虽然在术后营养状态上差于后者，但这种差异并未体现在术后不良事件及并发症上。 【关键词】食管癌术后肠内营养肠外营养免疫功能Postoperative nutritionin patientswith esophagealcancer aprospective randomizedcontrolled studyMaoTeng1，Gu Zhitao1，Guo Xufeng1，Feng Jian1，Ji Chunyu1，Zhang Xuefei1，Fang Wentao11Department ofThoracic Surgery，Shanghai ChestHospital，Shanghai JiaoTong University，Shanghai200030，ChinaCorresponding authorFang WentaoEmail vwtfanghotmail【Abstract】Objective（）（）Methods，（）（），Results，（）（），（）（），（）（），P，（）（），（）（），P，（）（），（）（），（）（），P，（）（），（）（），PConclusion，【Key words】中华胸心血管外科杂志年月第卷第期，万方数据食管癌患者多为中老年人，因术前合并有肿瘤的异常生长与代谢及不同程度的进食障碍，常伴有不同程度的营养不良及免疫功能下降。 另外患者术后机体的分解及合成代谢增强，因此围手术期积极合理的营养支持对食管癌患者术后恢复有重要影响。 相比全肠外营养而言，肠内营养的优势在于减少肠道黏膜水肿、促进肠蠕动、更符合生理特征、更少的费用并减少肝功能损害和感染的发生，因此在术中有条件行空肠造瘘（或经皮穿刺空肠营养管置入）或经鼻十二指肠营养管置入的中心，早期肠内营养已经成为食管癌术后营养支持的首选方法。 与监护室重症患者的营养支持不同，消化道术后肠道功能恢复较慢，术后早期肠内营养须遵循由少到多、由慢到快的原则。 但术后早期每天的肠内营养所提供的热量与患者日需热量相去甚远，在热量和氮摄入不足的情况下是否需要额外给予肠外高营养补充，目前尚存争议。 本研究比较术后全肠内营养支持（）与早期联合肠外营养支持（）对食管癌手术患者的营养状态、炎症反应、免疫状态及术后并发症等方面的差异，探讨与对食管癌患者术后恢复的影响与优劣。 资料和方法选取上海市胸科医院胸外科单一治疗组年月至年月收治的食管癌手术患者作为研究对象。 本研究在中国临床试验注册中心注册（临床试验注册号）且通过上海市胸科医院伦理委员会批准。 患者的营养状况评价采用目前国际上通用的主观全面评定方法（，）。 该方法由病史和临床检查为基础，结合实验室检查进行营养状况综合评定。 级营养良好；级轻或中度营养不良级重度营养不良。 本研究入选均为级患者且经病理证实并接受择期手术的成年食管癌患者。 当患者符合以下标准时，予以排除入组（）围手术期应用非指定营养液或营养支持方式者；（）合并代谢性疾病或免疫缺陷者（白细胞计数小于）；（）存在其他重要脏器功能障碍者（分级高于、血肌酐或需血透者）；（）术前接受新辅助治疗患者；（）术中发现肿瘤有远处转移，无法行根治手术或同时行联合脏器切除术者；（）术后出现消化道活动性出血或肠梗阻，无法应用肠内营养者；（）对制定营养液成分过敏或存在严重的吸收不良者。 共纳入患者例，男例，女例。 随机分为两组术后全肠内营养（）组例，中位年龄岁；术后早期联合肠外营养（）组例，中位年龄岁。 两组患者术前通过食管镜活检获得病理诊断，根据病灶部位，例行及野淋巴结清扫，例行及野淋巴结清扫，术中均无严重合并症，无术后天内死亡者。 两组患者性别、年龄、术前营养状态、食管癌分期、手术方式、术中输血量、术中出血量、住院白蛋白用量等方面差异均无统计学意义。 所有患者均于术后后开始自鼻十二指肠营养管或空肠造瘘管处给予的葡萄糖氯化钠注射液，匀速泵入。 患者如无不适，自术后第天起，开始给予百普力（纽迪西亚公司），起始剂量，以输注泵匀速泵入，根据肠道的耐受程度，逐渐增加剂量，术后第天，第天，第天，第天，第天。 根据体质量计算目标量，达到后，可维持在该水平。 术后第天热量目标摄入量为，氮量，液量；术后第天目标摄入量为，一般不超过天，氮量，液量；术后第天目标摄入量为天，氮量；液量。 组术后第天起开始给予，液体量、热量及氮量不足部分均由肠外途径补齐，并随剂量的增加，相应逐渐减少用量。 组术后第天起开始给予，术后由肠外途径补充液体量，不补充氨基酸、脂肪乳等能量制剂。 测定指标及方法（）术前、术后第天测定体质量、指数、肝肾功能及血糖水平；（）记录术后排气时间、术后出现的不良反应以及术后并发症；（）术前、术后第、天检测淋巴细胞总数、红细胞沉降率（）和反应蛋白（），进行围手术期炎症反应对比；（）术前、术后第天检测血清白蛋白、总蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白；（）术前、术后第、天检测、。 应用软件进行统计学分析，计量资料采用配对t检验，计数资料比较采用检验，P为差异有统计学意义。 中华胸心血管外科杂志年月第卷第期，万方数据结果两组患者术前体质量、指数、肝功能指标（、）、肾功能指标（、）、血糖水平、白蛋白、总蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、差异均无统计学意义（P）；两组患者术后第天肝功能指标、肾功能指标以及血糖水平差异无统计学意义（P）。 组术后排气时间平均（）天，组（）天，两组相比差异无统计学意义（F，P）。 组发生腹泻例、腹胀例、伤口延迟愈合例、吻合口瘘例；组发生腹泻例、腹胀例、伤口延迟愈合例、吻合口瘘例。 炎症反应（）组与组围手术期淋巴细胞总数水平比较术后第天淋巴细胞总数早期肠外营养组（P）与肠外营养组（P）均较术前明显下降。 术后第天组继续下降，组开始回升，术后第天组开始回升。 两组术后第天（P）、第天（P）差异无统计学意义，但均低于术前（表）。 （）组与组围手术期水平比较术后第天两组指标均较术前明显升高（P）。 术后第天两组指标继续升高，但组升高幅度低于组，术后第天两组指标开始下降，但下降明显，与术前相比差异无统计学意义（P）。 两组术后第天水平差异无统计学意义（P）；术后第天水平差异有统计学意义（P）（表）。 （）组与组围手术期水平比较术后第天两组水平均较术前明显升高（P）。 术后第天组继续升高，开始下降，术后第天组指标开始下降。 两组指标于术后第天（P）、第天（P）相比差异有统计学意义（表）。 营养状态（）血清总蛋白术后第天血清总蛋白与术前相比，组（F，P）及组（F，P）均明显降低，术后第天组血清总蛋白水平高于组，差异有统计学意义（P）（表）。 表两组食管鳞癌患者围手术期炎症反应指标比较（xs）项目组（例）组（例）F值P值淋巴细胞总数（）术前寣!术后第天寣!术后第天悙!术后第天弿c c!红细胞沉降率（）术前寣!术后第天寣!术后第天悙d d!术后第天弿c!反应蛋白（）术前寣!术后第天寣!术后第天悙d d!术后第天弿c!注术后天与术前相比，P术后天与术前相比，P表两组食管鳞癌患者围手术期营养状态指标比较（xs）项目组（例）组（例）F值P值血清总蛋白（）术前g;祆腚/术后第天耨腚/血清白蛋白（）术前g g;眄腚/术后第天耨腚/血清前白蛋白（）术前圹腚/术后第天哌腚/视黄醇结合蛋白（）术前;祆腚/术后第天g g耨腚/注术后天与术前相比，P（）血清白蛋白术后第天血清白蛋白与术前相比，组（F，P）及组（F，P）均明显降低，术后第天组血清白蛋白水平高于组，差异有统计学意义（P）（表）。 （）血清前白蛋白术后第天血清前白蛋白与术前相比，组（F，P）及组（F，P）均明显降低，术后第天组血清前白蛋白水平低于组，差异有统计学意义（P）（表）。 （）血清视黄醇结合蛋白术后第天血清视黄醇结合蛋白与术前相比，组（F，P）未见明显降低；组（F，P）明显降低，术后第天组血清视黄醇结合蛋白水平高于组，差异有统计学中华胸心血管外科杂志年月第卷第期，万方数据意义（P）（表）。 细胞免疫（）组与组围手术期水平比较术后第天两组均较术前降低，但差异无统计学意义。 术后第天组较术前明显升高，差异有统计学意义（P）；术后第天两组继续升高，且组较术前明显升高，差异有统计学意义（P）。 两组术后第天相比，组高于组，差异有统计学意义（P）（表）。 表两组食管鳞癌患者围手术期细胞免疫指标比较（xs，）项目组（例）组（例）P值术前抖术后第天忖抖术后第天?术后第天鲻术前篌术后第天篌术后第天篌术后第天鲻术前篌术后第天篌术后第天篌术后第天鲻注术后天与术前相比，P术后天与术前相比，P（）组与组围手术期水平比较术后第天两组均较术前降低，差异无统计学意义。 术后第天两组均较术前增高，但差异无统计学意义。 术后第天组（P）、组（P）均较术前明显升高。 两组术后第天相比，组高于组，但差异无统计学意义（P）（表）。 （）组与组围手术期水平比较术后第天两组均较术前降低，差异无统计学意义。 术后第天两组均较术前增高，但差异无统计学意义。 术后第天组较术前降低，但差异无统计学意义；组（P）均较术前明显降低。 两组术后第天相比，组低于组，但差异无统计学意义（P）（表）。 体液免疫（）组与组围手术期水平比较术后第天两组均较术前降低，但差异无统计学意义。 术后第天组较术前明显下降，差异有统计学意义（P）；术后第天组高于组，差异有统计学意义（P）。 术后第天两组开始回升，且组高于组，差异有统计学意义（P）（表）。 表两组食管鳞癌患者围手术期体液免疫指标比较（xs）项目组（例）组（例）P值术前排/术后第天排/术后第天排/术后第天排/术前媼哪/术后第天排/术后第天缮/术后第天哪/术前排/术后第天排/术后第天缮/术后第天排/注术后天与术前相比，术后天与术前相比，（）组与组围手术期水平比较术后第天两组均较术前降低，差异有统计学意义（P）。 术后第天两组继续较前降低。 术后第天两组开始回升，且组高于组，差异有统计学意义（P）（表）。 （）组与组围手术期水平比较术后第天两组均较术前降低，差异无统计学意义。 术后第天两组继续较前降低。 术后第天两组开始回升，但较术前差异无统计学意义（表）。 讨论我国是食管癌高发的国家，每年为万例死于食管癌，超过全世界食管癌总死亡人数的一半。 在国内恶性肿瘤发病率中，食管癌居第位，病死率居第位。 同时，由于东、西方人种不同以及食管癌发病病因等方面的差异，我国食管癌的特点与欧美等低发地区（食管胸下段、腺癌多发）不同，以胸中段、鳞癌为多，其中食管鳞癌的比例高达以上。 我国食管手术多选用和术式，该术式的优点在于肿瘤和淋巴结的根治性，但缺点中华胸心血管外科杂志年月第卷第期，万方数据也非常明显，包括手术创伤大，恢复缓慢，并发症率高。 由于手术创伤大、且至少周不能进食，故术后营养支持极其重要。 目前，大多数学者更支持肠内营养，但消化道术后肠道功能恢复较慢，术后早期仅凭肠内营养很难满足患者热量及氮量的摄取，故在热量和氮摄入不足的情况下是否需要额外给予肠外高营养补充，目前尚存争议。 两项基于重症患者肠内营养基础上对比、晚期补充肠外营养的多中心对照研究结果显示，虽然不是针对食管癌患者，但均不推荐早期联合应用肠外营养。 他们认为早期在肠内营养不能给予足够热量的前提下补充肠外营养并未体现出营养学上的优势，相反增加了全身炎症反应和呼吸道并发症的发生，同时延长了监护室住院时间并增加了医疗费用。 唯一一个对早期补充肠外营养有利的证据一项个国家的多中心观察研究，该研究发现，对于重症患者，早期联合肠外营养可以补充纯肠内营养所欠缺的每天的热量和蛋白质，在后期血液中蛋白水平优于对照组，但这些在营养上的优势并未给临床结果带来任何益处。 本研究结果同样表明，虽然组提高了术后患者的营养状态，但这种提高并未改变两组的感染率及并发症发生率，且在全身炎症介质、细胞免疫及体液免疫方面，组要优于组。 在本研究中，术后第天，血清总蛋白、白蛋白及视黄醇结合蛋白等营养指标均低于术前，说明食管癌手术对患者的营养状况影响巨大，这种影响于两个方面，一是手术创伤造成了术后患者处于严重的负氮平衡状态，蛋白质分解严重；二是术后禁食并胃肠减压、无法正常经口摄入营养，无论是全肠外高营养还是十二指肠或空肠营养，均无法达到经口摄入的生理状态，故术后早期往往处于氮摄入不足状态。 而对于和，后者术后天所有营养指标均显著高于前者，说明早期在肠内营养不能提供充足热量的情况下，补充与生理需要量差值相当的肠外高营养可以改善术后患者的营养状态，但并未降低术后并发症发生率。 吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症之一，早期吻合口瘘被认为与吻合技术或组织健康程度直接相关，而晚期瘘的具体原因多种多样，往往被认为与吻合口张力、血供等相关，术后营养状况也是影响组织愈合的重要原因之一。 在本研究中，虽然全肠内营养组术后第天的蛋白水平普遍低于早期叠加肠外营养组，但两组在吻合口瘘发生率方面完全相同。 前白蛋白作为营养和肝脏损害的监测指标，较白蛋白更为敏感。 可能血清前白蛋白能够更好的反映术后晚期的营养状态，虽然组总蛋白、白蛋白、视黄醇结合蛋白术后第天均显著低于组，但营养相关性并发症（如切口愈合不良、吻合口瘘）的发生率在两组间差异并无统计学意义。 淋巴细胞总数可以认为是总体免疫状态的参考，而及则反映了患者总体的全身炎症反应。 手术对机体的免疫功能有抑制作用，故两组术后第天的淋巴细胞总数均下降明显，而在组，术后第天即开始回升，组则在第天才开始回升。 虽然在第天时两组的淋巴细胞总数无差异，但可以看出组总体免疫功能恢复较早。 而对于反映机体炎症反应的和，该两项指标均于术后早期显著上升，这些炎症反应往往表现为呼吸系统事件的发生。 术后第天组开始下降而组仍继续上升，直到术后第天才开始下降，且与组比较，数值上仍显著高于后者。 虽然在本研究中，早期叠加肠外营养后肺部并发症的数量并无增加，但考虑到上述炎症介质的上升，可能对患者术后呼吸系统带来潜在影响。 本研究发现，在细胞免疫方面，细胞在组术后有显著升高，组间亦有差异，细胞术后天显著上升而细胞量则下降，组亦呈现了相同的趋势，但差异无统计学意义。 通常认为细胞数量可以视为淋巴细胞总量，细胞是体现细胞免疫功能的辅助淋巴细胞，而细胞则是抑制性淋巴细胞。 我们认为，相比于早期添加静脉高营养，全肠内营养组的细胞免疫功能在术后第天得到更充分的调动，细胞活性高于术前状态。 在体液免疫方面，无论是、还是，总体呈现的趋势都是在术后第天开始下降、术后第天跌入谷底，随后在第天逐渐回升。 只是在全肠内组，水平的谷值仍高于组，而回升亦高于组，术后第天的回升优于组。 可以认为，组的体液免疫水平下降较少、而恢复水