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如何做好患者的护理评估 护理评估 病情观察和护理评估是护士最主要的临床能力找准问题是高级护理实践的基础培养解决问题的临床思维精细护理是建筑在科学护理的基础上的核心问题 改善患者的结局循证护理改善患者的结局 手术备皮或压疮护理 提出问题 1 评估的原则2 评估工具的方法3 评估结果的运用4 如何培养管床护士的评估能力 评估的分类 症状 体征评估 呕血与黑便的评估系统评估 危重患者的评估 常见症状及护理诊断 呕血与黑便便血黄疸腹泻 体液不足组织灌注量改变焦虑不舒适自我形象紊乱腹泻有营养失调的危险低于机体需要量 呕血与黑粪 昨晚暴饮暴食后出现中上腹剧痛 1h后疼痛缓解 今晨解柏油样黑便 1次 约600g 呈糊状 伴口渴 无呕血 即来院急诊 病史 呕血与黑粪 3月前因暴饮暴食后出现柏油样黑便 经洛赛克等治疗 1周后症状消失 即自行停药 2月前因饮大量啤酒出现中上腹不适 常在餐后3小时出现饥饿样疼痛 进食后缓解 伴嗳气 泛酸 夜间痛醒 进食后好转 病史 呕血与黑粪 病人 男性 45岁 今晨解柏油样黑便 约600g 呈糊状 即来院急诊 PE 神清 面色稍苍白 四肢稍冷 BP 90 60mmHg HR 102次 分 齐 腹软 全腹无压痛 未及肿块 收治病房 最可能的医疗诊断 最重要的3个护理问题 呕血与黑粪 消化性溃疡伴上消化道出血经治疗后症状消失 1周后大便OB CaseStudy NursingDiagnosis 体液不足 fluidvolumedeficit 合作性问题 出血活动无耐力 activityintolerance 知识缺乏 knowledgedeficit 处理治疗计划不当 无效 managementoftherapeuticregimen ineffective 以上部位 上消化道出血 屈氏韧带 病变出血 血液自口腔呕出 呕血与黑粪 消化器官 食管胃十二指肠肝胆胰 呕血的颜色 鲜红色暗红色咖啡色血红蛋白胃酸作用酸化正铁血红蛋白 呕血与黑粪 关系 呕血黑粪黑粪呕血 黑粪 部分血液经肠道排出体外 形成粘稀发亮的柏油样便 呕血与黑粪 肠道内 血红蛋白 硫化物 硫化亚铁 结合 形成 一 消化系统疾病食管疾病 V曲张破裂 U Ca 食管炎 食管黏膜撕裂 异物大量呕血 V曲张破裂 异物戳穿主动脉胃及十二指肠疾病 PU 胃炎 Ca V曲张破裂 急性胃黏膜损害 脱垂等 呕血与黑粪 病因 病因 呕血与黑粪 一 消化系统疾病肝胆道疾病 肝硬化门静脉高压引起V曲张破裂 肝癌胆道感染 结石 蛔虫 胆道手术胰腺疾病胰腺炎合并脓肿 Ca破裂纵隔疾病纵隔肿瘤 主动脉瘤破入上消化道 呕血与黑粪 病因 二 全身性疾病血小板减少隆紫癜 DIC 白血病 再障 尿毒症 血友病 重症肝炎 SLE等三 急性传染病流行性出血热 钩端螺旋体病等 呕血的主要四大病因 消化性溃疡食道胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂出血 应激性溃疡 胃癌 是否为上消化道出血 呕血的判断鉴别 口腔 咽 鼻出血 呼吸道出血 咯血 呕血与黑粪 咯血呕血病因肺结核 支扩 肺癌 U 肝硬化 食管胃肺炎 心源性底静脉曲张出血前症状喉痒 胸闷 咳嗽等上腹部不适 恶心呕吐出血方式咯出呕出 或喷射状血色鲜红棕黑 暗红 偶鲜红血中混有物痰 泡沫食物残渣 胃液酸碱度碱性酸性黑粪无 咽下可有有 持续数天血后痰性状痰中带血 持续数日无痰 是否为上消化道出血 黑粪的判断陈旧性假性药物 铋剂 铁剂 炭剂或中药食物 动物血 肝等 呕血与黑粪 颜色和出血量的关系 呕血胃内存血250 300ml量大 停留短 鲜红色 暗红色量小 停留长 咖啡色便血隐血 50 70ml d肠道停留时间长喑红色 量大 停留时间短 呕血与黑粪 出血量估计 500ml头晕 眼黑 HR可加快 体位改变 1000ml口渴 不安 脸色苍白 四肢厥冷 轻度休克 冷汗 BP HR增快 尿量减少 1500ml神志淡漠 口渴严重 末梢紫绀 中度休克 静脉下陷 尿量更少 2000ml意识模糊 昏迷 严重紫绀 重度休克 呼吸困难 无尿 呕血与黑粪 其他相关因素 出血部位 速度 幽门 病因 诱因 是否停止出血 心理变化 新 老患者 家属 突发 性格 对疾病认识程度 呕血与黑粪 NursingAssessmentPoint 呕血上腹部不适 恶心 呕吐咖啡色或暗红色 或伴有黑便贫血头晕 头痛 耳鸣 乏力 心悸 气促 食欲不振等循环取决于出血速度 出血时间 出血量衰竭病人的一般状况 有无贫血 年龄等 发热 38 5 出血后3 5天 少数与感染有关血液学改变早期不明显 血液稀释 血红蛋白下降 呕血与黑粪 伴随症状 上腹痛中青年 规律性腹痛 PU中老年人 无规律性腹痛 消瘦 胃癌肝脾肿大肝硬化 肝癌休克 败血症 创伤 手术 精神因素 脑血管意外 心衰应激性溃疡 急性胃粘膜病变 呕血与黑粪 常见护理诊断 体液不足 合作性问题 组织灌流量改变 血容量减少 活动无耐力 贫血 恐惧 大出血 潜在并发症 合作性问题 休克 知识缺乏 呕血与黑粪 体液不足 护理诊断 潜在并发症 出血 合作性问题 没有禁食的个体处于血管内 细胞间质或细胞内脱水状态 体液不足 潜在并发症 出血 特征 主要特征 一定存在 一个或以上 经口摄入液体量不足 体重减轻 摄入与排除呈负平衡 皮肤 粘膜干燥次要特征 可能存在 血清钠升高 尿量增加或减少 尿浓缩域尿频 皮肤充盈度下降 口渴 恶心 食欲不振 体液不足 相关因素 病理生理因素与尿量增多有关 未控制的糖尿病 没有适当运用抗利尿激素控制的尿崩症与毛细血管通透性增加和烧伤创面水分蒸发有关与以下原因引起水分丧失有关 高热或代谢率增加 不正常的流失 伤口 月经过多 腹膜炎 腹泻 体液不足 相关因素 情境因素 个体的 环境的 与呕吐 恶心有关与饮水动机下降有关 继发于 抑郁或疲乏与怪异的饮食方式有关与高溶质管喂有关与吞咽或进食困难有关 继发于 口腔疼痛和疲乏与天气过热 阳光 干燥有关与引流管排量过多有关与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关与过度运用泻药 灌肠 利尿剂 酒精有关 体液不足 相关因素 成熟因素婴 幼儿期与脆弱性增加有关 继发于 体液储存能力差和尿浓缩能力低下与脆弱性增加有关 继发于 体液储存量减少和感觉口渴的能力降低 体液不足 预期结果标准 个体将能够 1 增加液体摄入量最少2000毫升 除非有禁忌证 2 叙述在应急或高温情况下摄入量增加的需要 3 维持尿比重在正常范围 4 无脱水的症状和体征 组织灌注量改变 组织灌流量改变 个体处于或有危险处于毛细血管氧和水平下降一种状态 周围组织灌注量改变 周围组织灌注量改变 个体处于或有危险处于由于毛细血管氧和水平下降而引起的周围组织细胞获得氧和营养减少一种状态 主要特征 周围组织灌注量改变 出现下列情况中的一种跛行 持续性疼痛 休息痛 动脉的 动脉脉搏减弱或没有皮肤颜色异常苍白 反应性充血 动脉的 青紫 静脉的 皮肤温度异常变冷 动脉的 变热 静脉的 血压下降 动脉的 毛细血管再充盈超过3秒钟 动脉的 次要特征 周围组织灌注量改变 水肿 静脉的 感觉功能异常 动脉的 运动功能异常 动脉的 组织营养异常 动脉的 指甲变硬变厚脱发不能愈合的伤口 相关因素 病理生理因素与由下列引起的血流流动受损有关 小动脉硬化 雷诺病 综合征 静脉曲张 动脉血栓形成 肝硬化等糖尿病高血压血液恶病质肾功能衰竭癌症 肿瘤 治疗因素与不能活动有关与侵入性导管有关与压力或勒缢有关与血管创伤有关 周围组织灌注量改变 相关因素 周围组织灌注量改变 情境因素 个体的 环境的 与子宫扩张对外周循环有关与腹部变大对骨盆和外周循环的压迫有关与坠积性静脉淤滞有关与低温有关与烟草引起的血管收缩有关与脱水引起的循环血量减少有关与持重时肌肉群压迫有关 危重患者的评估 三个知道与六个具备快速评估与系统评估日常护理与并发症护理 什么是危重症 发病急骤病情危重预后难料 什么是重症监护室 ICU 三 集中 集中 危重症患者进行救治集中 先进抢救仪器设备集中 有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员 什么是重症护理 重症护理 intensivecare 为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理 有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 重症监护护士需要哪些素质 结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察 重症监护理念 整体理念 局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换 全面评估 动态评估 危重症患者的评估 体温低于35 或突然升高达39 以上 脉搏 60次 min或 140次 min出现间歇脉 脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人 40次 min或 8次 min 舒张压持续 95mmHg以上或收缩压持续 90mmHg以下或血压时高时低 快速评估 生命体征 快速评估 SpO2第5生命体征 原理 是通过脉搏血氧监测仪 POM 利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SpO2正常值 90 100 SpO2监测的影响因素 1 体温因素 低体温致SpO2降低 2 低血压肢端末梢循环不良 3 测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚 精确度愈低 4 皮肤色素 色素沉着 指甲染料SpO2偏低 5 血管收缩剂 使SpO2测值下降 快速评估 血糖 更多的并发症和感染机会 住院危重病人 无论有无糖尿病 高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍 而导致 死亡率增高 大量的临床试验及回顾性资料表明 严格控制血糖可明显 降低感染及脏器功能衰竭的发生率 减少机械通气时间 监测病人血糖水平 并以此为依据调整静脉输注胰岛素 从而保证病人的血糖水平对病人最为有利 这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此 无论有无糖尿病史 在术中即应开始严格控制血糖 并在ICU期间持续 3天 5天 快速评估 血糖 正常空腹血糖的范围为3 9 6 1mmol L 餐后2小时血糖 7 8mmol L警惕三种危象 低血糖危象血糖低于2 8mmol L 伴有交感神经兴奋和中枢神经异常 脑缺糖 高血糖危象酮症酸中毒 血糖16 7 33 3mmol L 血酮体升高 代谢性酸中毒 高渗性昏迷 血糖可高至33 3mmol L 明显脱水症状 危重症患者的评估 气道梗阻的体征 打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄 低氧 发绀 系统评估 呼吸评估 评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估床旁观察内容 呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音 异常呼吸的观察 节律异常点头呼吸 又称胸锁乳突性呼吸 在呼吸时 头随呼吸上下移动 是呼吸中枢衰竭地表现 叹气式呼吸 间断一段时间后作一次大呼吸 伴叹气声 异常呼吸的观察 声音异常蝉鸣样呼吸 由于细支气管 小支气管堵塞 吸气时出现高调的哮鸣音 鼾声呼吸 由于气管或大支气管内有分泌物积聚 呼吸深大带鼾声 异常呼吸评估 系统评估 呼吸评估 血气监测指标1 1 PaO280 100mmHg 2 SaO295 3 2 PaCO235 45mmHg3 PH7 35 7 454 HCO3 AB SB 24 3mmol L5 BE0 3mmol L PaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO2 45mmHg为通气不足 CO2潴留 PaCO2 35mmHg为通气过度 CO2排出过多 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当 机械通气患者的呼吸评估 潮气量 tidalvolumeVT 6 8 10ml kg呼吸频率 frequencyf 14 20吸 呼比值 I E 1 1 5 2 5通气压力 P 15 20cmH2O吸入氧浓度 FiO2 40 60 系统评估 循环评估 血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估 快速而有效的判读血压 桡动脉 SBP 80mmHg股动脉 SBP 70mmHg颈动脉 SBP 60mmHg 血压的测量 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 目的 1 区别循环功能障碍是否由低血容量所致2 鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致3 作为指导输液量和速度的参考指标 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 正常值 5 10cmH2OCVP 2 5cmH2O 提示右心房充盈欠佳或血容量不足 使用扩血管药物CVP CVP 15 20cmH2O 提示右心功能不良或血容量超负荷 胸腹腔压力增加 使用血管升压药CVP 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 周围循环评估 毛细血管再充盈 2 3s 末梢温度 指端发冷 末梢颜色 苍白 青紫 尿量 17ml h即为少尿 提示周围循环差 系统评估 循环评估 血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估 出血部位及失血量估计 肋骨骨折 每根 100ml 骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折1000 3000ml 手腕大小伤口500ml 胫骨闭合性骨折500ml 隐蔽的出血部位 胸腔可隐蔽2000ml 腹腔至少可隐蔽2000ml 腹膜后间隙可隐藏1500 3000ml 判断有无活动性出血温度 引流管内液体温热性质 鲜红色 血性量 每小时 100ml伤口敷料 有无渗血渗液 引流液 P BP监测 首先P上升 BP开始或有轻微的上升 再下降 脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测 CVP低 血容量不足 生命体征 面颊 口唇 甲床由红润转为苍白 灰白 紫绀手足发凉 四肢浅表静脉变细 毛细血管充盈时间延长尿量减少 末梢循环 出血的综合判断 不要忘记隐蔽性出血的评估 系统评估 神经功能 瞳孔意识清醒程度 神经功能评估 瞳孔 正常瞳孔 异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大 神经系统体征 幕上血肿出现 一侧瞳孔散大 意识障碍进行性加重 对侧肢体偏瘫 颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大 对光反应消失 伴呼吸 循环异常 脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小 光反应消失 桥脑损伤 神经系统体征 双侧瞳孔时大时小 去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤 一侧瞳孔散大 对光反应消失 神志清楚 动眼神经损伤 吗啡 杜冷丁 冬眠合剂 瞳孔缩小 瞳孔散大 阿托品 麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚 正常人 凡能影响大脑功能的疾病 均会引起不同程度的意识改变 这种状态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋不安 思维混乱 语言表达能力减退等 意识障碍 一般可分为 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 意识障碍的程度 神经功能评估 意识 Glasgow昏迷分级法 反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1 全身检查 表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠 面容的观察 病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人 皮肤与黏膜 皮肤与粘膜 应观察其颜色 温度 弹性及有无出血 水肿 皮疹 皮下结节 囊肿等情况 如贫血病人 其口唇 结膜苍白 肺心病 心力衰竭等缺氧病人 其口唇 面颊 鼻尖等部位发绀 发热病人皮肤潮红湿热 严重脱水 甲状腺功能减退者 皮肤弹性差 心性水肿病人 多表现为下肢肿胀 肾性水肿病人 多于晨起眼睑 颜面水肿 呕吐物的观察 1 时间 夜晚或凌晨 幽门梗阻 2 方式 中枢性呕吐 不伴随恶心 呕吐呈喷射状 常见脑肿瘤 膈脑炎