全胸腔镜肺叶切除术VIP

全胸腔镜肺叶切除主讲 XXX 1 医药课件交流 2006年起美国NCCN肺癌诊疗指引 胸腔镜肺叶切除术已被正式列入非小细胞肺癌根治手术方式 据美国胸外科医师学会 STS 数据库资料 美国第1例VATS肺叶切除治疗肺癌是1992年 此后VATS肺叶切除占全美肺叶切除总量的比例逐年上升 2003年为5 2006年为18 2007年为20 有人推测 到2011年左右 美国境内80 以上的早期肺癌将通过VATS完成 全胸腔镜肺叶切除现状 2 医药课件交流 主要为 3cm的I期周围型肺癌或肺部孤立结节 SPN 要求胸腔无严重粘连 肺裂发育较完全 由有丰富经验的外科医师施术时 适应证可适当放宽 高龄和一般情况较差的患者更适合该种术式 全胸腔镜肺叶切除术手术适应证 3 医药课件交流 主要包括肿瘤较大 中央型肺癌 纵隔淋巴结转移 严重胸腔粘连 不能耐受单肺通气麻醉 全身情况较差 肝 肾功能和凝血功能紊乱 或不能耐受单肺通气以及体积较大的肿瘤 直径 5cm 包括良性肿瘤等 全胸腔镜肺叶切除术禁忌证 4 医药课件交流 由于对常规开胸手术的畏惧 极易让SPN患者患者做出既不理性 更不科学的决策 观察 目前临床对SPN的常见处理方法 CT引导下的病理穿刺 肺部孤立结节 SPN 5 医药课件交流 细针穿刺只能吸取少许病变细胞成分做涂片 与组织病理不同 细胞学检查无法从恶性细胞的组织结构异常以及对周围正常结构的侵润 侵袭角度进行观察 细针病理穿刺是依据细胞形态而做出改变而做出判断 而且受穿刺 取材 制片 染色等技术影响比较大 此外受感染 炎症等干扰 非肿瘤细胞有时也失去常态 容易与恶性细胞混淆 所有这些因素都使得细胞诊断的难度远大于组织诊断 肺部孤立结节 SPN 6 医药课件交流 国外362例接受细针经胸穿刺的患者资料显示 对于恶性疾病 细针穿刺的准确率为85 1 而良性疾病患者仅有40 能够明确诊断 特别是对于能够通过胸腔镜手术活检的周围型孤立占位 经皮细针穿刺的诊断准确率只有77 这意味着有五分之一的患者不能明确诊断 肺部孤立结节 SPN 7 医药课件交流 McKenna阐述胸腔镜肺叶切除 1 胸腔镜下解剖性肺叶切除 纵膈淋巴结清扫2 对于完全胸腔镜下操作或胸壁附加小切口的问题应在满足上述条件的前提下尽量减少手术创伤 最低标准是胸壁的附加小切口应小于常规开胸切口 且不使用开胸器 香港大学严秉全教授撰文认为其定义是 主要通过注视屏幕操作 手术中很少甚至不用肋骨撑开器 支气管和血管分开结扎的微创技术 全胸腔镜肺叶切除术概念 8 医药课件交流 全胸腔镜下操作时 术者利用胸腔镜进行观察和操作 手术切口仅供器械进出及操作即可 无需牵开肋骨 这与小切口手术有质的区别 同时皮肤切口更小 9 医药课件交流 全胸腔镜肺叶切除术通常要求双腔气管插管全身麻醉 单侧健肺通气 取健侧卧位 手术切口一般包括1个1 5cm长的胸腔镜光源切口 根据病变情况选择在腋前线第4或5肋间作1个约4cm长的操作切口和于腋后线第8肋间切1 5cm的辅助切口 通过常规手术器械和内镜器械相结合的方法分别处理血管和支气管来完成肺叶切除 全胸腔镜肺叶切除术手术方法 10 医药课件交流 11 医药课件交流 全胸腔镜肺叶切除术 12 医药课件交流 全胸腔镜肺叶切除术 13 医药课件交流 全胸腔镜肺叶切除术 14 医药课件交流 全胸腔镜肺叶切除术 15 医药课件交流 全胸腔镜肺叶切除术 16 医药课件交流 全胸腔镜肺叶切除术 17 医药课件交流 全胸腔镜肺叶切除术 18 医药课件交流 全胸腔镜肺叶切除术 19 医药课件交流 全胸腔镜肺叶切除术 20 医药课件交流 全胸腔镜肺叶切除术 21 医药课件交流 VATS肺癌切除术并不是一个完全定型的手术 国内不同的医学中心在手术细节上有所差异 但这些差异并不重要 重要的是都应遵循常规手术中标准的肺叶切除术包括对肺血管和支气管分别进行结扎 解剖性彻底的肺叶切除术和彻底的淋巴结清扫的原则 全胸腔镜肺叶切除术手术方法 22 医药课件交流 2006版美国NCCN肺癌诊疗指引已将胸腔镜肺叶切除术正式列入非小细胞肺癌根治手术方式McKenna等的文章显示胸腔镜肺叶切除安全性和根治性方面至少可以达到开胸手术水平 2009年5月悉尼大学教学医院胸心外科TristanD Y教授包括患者2 641例 其中VATS组1 391例 开胸组1 250例 最终荟萃分析表明VATS肺叶切除对早期NSCLC安全 有效 全胸腔镜肺叶切除术有关安全性与根治性问题 23 医药课件交流 常见原因包括叶间裂分裂差或胸腔粘连 纵隔淋巴结粘连或转移 肿瘤巨大 切割缝合器使用不当 血管出血等 在国内淋巴结干扰和肺血管意外出血是全胸腔镜肺叶切除术中转开胸的最主要原因 全胸腔镜肺叶切除术中转开胸问题 24 医药课件交流 因此若全胸腔镜肺叶切除术中遇到淋巴结界限不清 与血管粘连紧密 甚至打开动脉鞘都无法游离时 出血难以控制或发生脏器损伤 应该当机立断转开胸手术 这不是手术失败 而是应当提倡的做法 全胸腔镜肺叶切除术中转开胸 25 医药课件交流 首先 它需要有良好的传统开胸手术的基本技能作为基础 一个合格的胸腔镜医师首先应该是一个合格的胸外科医师 一切都要从头学起 在学习之初 要从镜下操作的基本功练起 就是必须要重新训练我们的眼 适应二维操作 手 适应特殊长柄器械的远距离操作 和镜下解剖 局域放大的解剖知识 需要花很多时间去训练和体味 全胸腔镜肺叶切除术手术学习曲线 26 医药课件交流 其次一个很重要的点就是找到适合自己的方法 找到了合适的方法 就能达到事半功倍的效果 相信掌握上述关键技巧后一定要遵守循序渐进的原则 切不可为做胸腔镜而做 牢记病人的利益第一 27 医药课件交流 以微小的创伤完成治疗始终是外科医生的追求目标 然而实现