知情同意书例文.doc

知 情 同 意 书先生/女士：欢迎您参加“吃出健康来”即营养早餐食疗技术辅导班，在您决定参加本辅导班前，请仔细阅读下述内容。若有不明之处，请向营养师咨询。该辅导班主要是通过饮食和运动等非药物干预治疗，调整生活方式，有效控制体重、血糖、血压、血脂等指标，达到阻止或延缓慢性病的发生和发展。本项目提供的内容1. 本辅导班将给您提供一次慢病危险因素筛查，帮您找出健康危险因素；2. 中国人需要一场早餐革命健康书籍一本；3. 本辅导班将提供人体脂肪水分检测一次；4. 本辅导班将提供3天健康早餐；5. 学习答题后将提供价值60元亚麻籽油一瓶；6. 本辅导班将提供店内各种理疗服务；参加本项目的要求1. 本辅导班管理时间为5天，共1次开班典礼和3天店内学习和1次方案指导会，请您按规定时间和要求进行相关学习。2. 按照营养师的指导进行运动锻炼和调整饮食，同时学习期间需要按照营养师指导进行以营养七点半为主的膳食替代。3. 但因以下情况造成管理效果不佳者，您本人将对最后效果负责：1) 学习期间未按时参加者；2) 不按照营养师指导的方案进行膳食代餐者；3) 无适当原因未能达到中、晚餐和运动要求者；4) 不参加社区监测或不参加完整5天学习者；参加管理的风险该辅导班实际上是生活方式调整的过程，一般不会出现不适反应。但是在某些特殊情况下有可能会出现暂时性的腹胀、便秘、排气增多、大小便次数增多等。只要按照营养师的指导方案执行，上述情况是可以避免的。您的权利本次辅导班本着自愿参加的原则，您的所有个人资料和观察记录均属保密；学习期间，您可随时了解有关的信息资料，如在学习中发生问题或需要咨询有关问题时,可与本服务站营养师联系。- 学员签名：_日期：年月日 营养师签名：_日期：年月_ _日目前健康状况报告 目前健康状况报告汇总了您的主要健康信息，并对您的膳食结构、体力活动锻炼及营养状况等生活方式信息进行了分析，它可帮助您了解自身的生活方式危险因素 和检查指标的异常状况。如果您有了健康危险因素，那么应引起重视。请优化自己的生活方式，并定期进行健康检查！姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻状况： 学历： 职业： 出生地： 遗传史：身高： 体重： BMI: 过敏史：服药史：疾病史：【膳食摄入结构评价】内容目前食量正常食量评价每日主食摄入量300g500g每日蔬菜摄入量400g500g每天水果摄入量 100g200g每天豆腐和豆制品摄入量 50g每天奶和奶制品摄入量100g每天鸡蛋摄入量25g50g每天鱼和肉摄入量100g150g每月油摄入量750g每月食盐摄入量180g每日饮水量2500ml3000ml【日常体力活动及锻炼评价】 内容目前状况评价您平时以什么锻炼为主您平均每周锻炼的次数您平均每次锻炼时间是多少分钟【营养状况评价】 维生素A 缺乏症：口腔溃疡、痤疮、易感冒或感染、皮肤干燥且呈鳞状、头皮屑、鹅口疮或膀胱炎、腹泻。眼睛内水分少，眼干涩，怕光。视力下降，尤其在光线昏 暗时，毛孔扩大，皮肤无故发痒，脱发、头皮发痒。眼袋大、下垂。骨骼发育不正常。牙齿釉质发暗，不坚固。儿童青少年长不高 维生素B族 缺乏症：脚气、口炎、舌炎、唇干裂、烦躁、抽搐、皮炎、腹泻、湿疹、精神萎靡、健忘、失眠、胃肠胰及肝等有病变，三高。 维生素C 缺乏症：牙龈肿胀出血，牙床溃烂、牙齿松动。骨骼畸形、易骨折。伤口难愈合等。进一步则引起坏血症、贫血。大出血和心脏衰竭，严重时有猝死的危险。肌肉纤维衰退，包括心肌衰退，心脑血管病变。 维生素D缺乏症:会引起佝偻病、手足抽搐和软骨病。可致小儿佝偻病、婴儿手足搐搦症及成 人骨软化症，骨质疏松。关节疼痛或僵硬、背疼、龋齿、肌肉痉挛、头发脱落。 维生素E 缺乏症：躁动不安、水肿、性能力低下、不育症、头发分叉、色斑，心脑血管疾病。 钙 缺乏症：肌肉痉挛或颤抖、失眠或神经质、关节痛或关节炎、龋齿、高血压。 铁 缺乏症：贫血、面色苍白、舌痛、疲劳、无精打采、缺乏食欲、恶心及对寒冷敏感。 锌 缺乏症：味觉和嗅觉不灵敏至少有两个手指甲上出现白斑点、易感染、皮肤伸张纹、 痤疮或皮肤分泌油脂过多、生育能力低、肤色苍白、抑郁倾向、缺乏食欲。 硒 缺乏症：癌症家族史、未老先衰、白内障、高血压、反复感染。 铬 缺乏症：糖尿病、高脂血症、肿瘤多不饱和脂肪酸 缺乏症：心脑血管疾病（心脏病、高血压、高脂血症等）、各种炎症（关节炎、皮炎等）、中风、癌症、胎儿及婴幼儿脑神经发育障碍、青少年智力低下、中老年脑神经过早退化、月经前症候群、免疫力低下。蛋白质缺乏症：胃肠道疾病、肝硬变、营养不良、面色无华、毛发稀疏、反应迟钝、疲劳乏力、消瘦、浮肿、多尿、贫血，女性月经紊乱、儿童及青年的成长发育缓慢，小儿呈干瘪老人面容、常有肢体酸、麻、痛，骨骼疼痛。膳食纤维缺乏症：消化道疾病（龋齿、牙周炎、胆结石、憩室症、阑尾炎、痔疮和其他肛门疾病）、慢性便秘、结肠癌和直肠癌、心血管疾病、糖尿病、肥胖。评估个人健康危险度评价报告 健康危险因素的积累、叠加，可引起代谢紊乱，导致代谢综合征。代谢综合征是超重或肥胖、高血压、血脂紊乱及高血糖等心脑血管疾病风险很高的因素在一个人体内积聚、并存的情况。代谢综合征的直接后果是并发糖尿病和心脑血管疾病。 根据您目前存在的