急性肾损伤课件

急性肾损伤 AKI 与急性肾衰竭 ARF 急性肾损伤 AcuteKidneyInjury AKI 以往称急性肾衰竭 是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征 AKI病因 1 2020 3 22 指南推荐强度 2 2020 3 22 AKI流行病学现状 急性肾损伤是ICU中常见的脏器功能障碍 ICU中急性肾损伤的患病率为1 25 病死率从15 60 不等 3 2020 3 22 AKI的定义与分期 符合以下情况之一者即可被诊断为AKI 48小时内Scr升高超过26 5 mol L 0 3mg dl 7天内Scr升高超过基线1 5倍 尿量 0 5ml kg h 且持续6小时以上 单用尿量改变作为判断标准时 需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因 KDIGO推荐的定义和分期标准 4 2020 3 22 RIFLE分级 2002年急性透析质量倡议组 ADQI 制定了ARF的RIFLE分级诊断标准 BellomoR etal CritCare2004 8 R204 R212 分级血肌酐值尿量标准 5 2020 3 22 2005年急性肾损伤网络组织 AKIN 在RIFLE标准的基础上修改 制定出AKI分期标准 6 2020 3 22 AKI分期标准 指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物 分级血肌酐值尿量标准 7 2020 3 22 少尿期 可出现少尿 400ml d 和无尿 100ml d 尿量在400ml d以上 称非少尿型AKI 轻症AKI 1 2期 少尿期很短 有的只有2 3天 AKI3期少尿期一般持续7 14天 临床表现较重 护理 口服和静脉进入的液量要逐项记录 尿量呕吐物 胃肠引流液 腹泻时粪便内水分等都需要准确测量 每日定时测体重 检查有无水肿加重 注意有无血容量不足因素以免过分限制补液量加重缺血性肾损害 使少尿期延长 8 2020 3 22 消化系统 食欲减退 恶心 呕吐 消化道出血呼吸系统 急性肺水肿 呼吸困难 咳嗽循环系统 高血压 心衰 心律失常神经系统 意识障碍 躁动等尿毒症脑病血液系统 出血倾向及轻度贫血 9 2020 3 22 水 电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒高钾血症低钠血症 低钙血症 高磷血症 高镁 10 2020 3 22 多尿期 每日尿量超过800ml即进日多尿期 少尿型患者开始出现利尿 轻症AKI 1 2期 多尿期很短 很快恢复正常尿量 AKI3期多尿期 每日尿量可达3000 5000ml 持续2 3周 11 2020 3 22 恢复期 除少数外 肾小球滤过功能在3 6个月内恢复正常 但部分重度AKI肾小管浓缩功能不全可维持1年以上 少数转化为慢性肾功能不全 12 2020 3 22 临床评估 2 1详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断2 224小时之内进行基本的检查 包括尿液分析 肾功能和泌尿系超声 怀疑有尿路梗阻者 13 2020 3 22 AKDacutekidneydiseasesanddisorder 符合以下任何一项AKI 符合AKI定义3个月内在原来基础上 GFR下降35 或Scr上升50 GFR 60ml min 1 73m2 3个月肾损伤 3个月 14 2020 3 22 AKI CKD AKD 15 2020 3 22 Guideline3 PreventionandTreatmentofAKI 3 1评估危险因素 1B 年龄 75岁CKD eGFR 60ml min 1 73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染3 2评估容量状态后适当补液 1B HIGHRISK 16 2020 3 22 3 3造影剂肾病 3 4继发于横纹肌溶解的AKI给予0 9 氯化钠和碳酸氢钠扩容 1B 对具CI AKI高风险者 建议采用等渗或低渗造影剂建议口服或静脉使用N 乙酰半胱氨酸 NAC 及等渗晶体预防CI AKI推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI AKI 17 2020 3 22 AKI的治疗 一般治疗 18 2020 3 22 药物治疗 1B 多脏器功能衰竭药代动力学改变 分布容积 清除 与蛋白结合 需要调整药物剂量 19 2020 3 22 目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤 脓毒血症的AKI 1B 袢利尿剂 against MehtaRL PascualMT SorokoSetal Diuretics mortality andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure JAMA2002 288 2547 2553HoKM SheridanDJ Meta analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure BMJ2006 333 7565 420 425 20 2020 3 22 不推荐使用利尿剂预防AKI 1B 不建议使用利尿剂治疗AKI 除非在容量负荷过多时 21 2020 3 22 我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 1A 我们建议不使用非诺多巴 fenoldopam 预防或治疗AKI 2C 我们建议不使用心房利钠肽 ANP 预防 2C 或治疗 2B AKI 22 2020 3 22 尽早纠正可逆病因 停用影响肾脏灌注或肾毒性的药物 存在尿路梗阻时 及时采取措施去除梗阻 23 2020 3 22 补液治疗 低血容量者 重复小剂量补液 250ml晶体液 胶体液 密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者 慎用高分子量羟乙基淀粉 24 2020 3 22 饮食和营养 重症患者 胰岛素治疗血糖处于6 1 8 3mmol L 对于任何阶段的AKI患者总能量摄入20 30Kcal Kg d蛋白摄入 不透析患者0 8 1 0g Kg d肾脏替代治疗1 0 15g Kg d连续肾脏替代治疗1 7g Kg d 25 2020 3 22 进食低盐 低磷 低脂易消化的食物 优质蛋白 鸡蛋 鱼 瘦肉 牛奶 高维生素 蔬菜 水果 26 2020 3 22 27 2020 3 22 血管通路 保护非优势侧的上肢血管 2C 定期更换临时导管以降低感染的风险 1C 颈内静脉 3周股静脉 1周 3周 建议用皮下隧道导管导管仅限于RRT治疗时使用 1D 以预防感染 28 2020 3 22 体外抗凝 根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案 1C 推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险 2C 具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝 但会引起血流动力学不稳定 2C 具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂 盐水冲洗的方法 但引起超滤量增加 透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险 2C 29 2020 3 22 临床适应症 生化指标适应症 RRT开始指征 InitiateRRTemergentlywhenlife threateningchangesinfluid electrolyte andacid basebalanceexist NotGraded 30 2020 3 22 危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊 CRRT与IHD相比具备以下优点 稳定的血流动力学 缓慢 连续性清除液体和溶质 溶质清除率高 持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢 清除炎症介质 能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质 改善营养支持 保障营养补充及药物治疗 维持内环境稳定 缺点 花费大 机器昂贵 需要